0668/2015-S3

Sintesis de la ratio decidendi

Concede la acción de amparo constitucional de manera provisional y transitoria porque si bien la interpretación de los alcances del contrato de seguro debe ser realizada en vía ordinaria, empero, en el caso concreto existe un daño grave e inminente en relación a los derechos a la vida de un menor, por lo que debe darse curso a la operación que necesita el niño y posteriormente se analizará cuestiones del pago y cobertura del seguro médico.

Extracto de la ratio decidendi

FJ III.2 "...Finalmente, el Jefe de Producción de Salud y el Jefe Regional de Salud de BISA SEGUROS Y REASEGUROS S.A., a través de la nota de 9 de septiembre de 2014, dirigido al padre del menor, señaló que la solicitud de evaluación de cobertura para la atención médica por diagnóstico de hernia inguinal correspondiente al menor AA, es improcedente debido a que en la parte referida a las Condiciones Particulares, el contrato suscrito establece que están cubiertas las hernias accidentales y con cobertura solamente para titulares; en respuesta a dicha nota el citado padre de AA, alegó que dicha estipulación es ambigüa, ya que la teoría médica solo reconoce dos tipos de hernias inguinales: directas o indirectas; situación que no que se encuentra establecida dentro de las exclusiones señaladas en el “art. 5” del Anexo de la póliza y que dicha solicitud de cirugía está respaldada con certificados médicos; y la última nota presentada por el padre del niño, fue respondida por la citada entidad aseguradora con el mismo argumento de la nota enviada el 9 del citado mes y año. De lo descrito, se evidencia que la pretensión planteada, tiene por finalidad que el Tribunal Constitucional Plurinacional, realice la interpretación del alcance del contrato de seguro, suscrito por Amanda Suárez Leite, -madre del menor AA- con BISA SEGUROS Y REASEGUROS S.A., para definir si el mismo autoriza la cobertura para la intervención quirúrgica, por hernia inguinal del referido menor y que, el rechazo de dicha compañía aseguradora a la cobertura, basado en que la intervención de hernias accidentales solo alcanza a los titulares, es incorrecta; labor que no es posible ser desplegada por este Tribunal, conforme al Fundamento Jurídico III.1. de la presente Sentencia Constitucional Plurinacional, ya que corresponde que dicha controversia sea resuelta ante las autoridades llamadas por ley, o las que voluntariamente decidan someterse las partes para solucionar sus controversias, ya que es en ese ámbito, dentro en una etapa más amplia de conocimiento, donde podrá interpretarse el alcance y la cobertura del seguro contratado por la titular del mismo, estableciéndose si éste cubre o no la intervención quirúrgica por hernia inguinal del indicado menor".

Texto de la resolucion

TRIBUNAL CONSTITUCIONAL PLURINACIONAL

SENTENCIA CONSTITUCIONAL PLURINACIONAL 0668/2015-S3

Sucre, 2 de junio de 2015

SALA TERCERA

Magistrado Relator: Dr. Ruddy José Flores Monterrey

Acción de amparo constitucional

Expediente: 09135-2014-19-AAC

Departamento: Santa Cruz

En revisión la Resolución 277 de 9 de octubre de 2014, cursante de fs. 142 vta. a 145, pronunciada dentro de la acción de amparo constitucional, interpuesta por Héctor Montero Osinaga y Amanda Suárez Leite en representación de su hijo menor AA contra Julio León Prado, Presidente, Juan Carlos Ballivián Guerrero, Gerente Regional Santa Cruz, Juan Pablo Carvajal Zamorano, Jefe Regional de Salud del mismo departamento, todos de BISA SEGUROS Y REASEGUROS SOCIEDAD ANÓNIMA (S.A.).

I. ANTECEDENTES CON RELEVANCIA JURÍDICA

I.1. Contenido de la demanda

Por memorial presentado el 22 de septiembre de 2014, cursante de fs. 49 a 57 vta. de obrados, los representantes del menor AA, manifestaron que:

I.1.1. Hechos que motivan la acción

El 10 de diciembre de 2012, Amanda Suárez Leite suscribió un contrato sobre Póliza de Seguro de Asistencia Médica con la empresa BISA SEGUROS Y REASEGUROS S.A.; sin embargo, el 31 de octubre de 2013, ante un problema médico de sus dos hijos, presentó una solicitud con la documentación correspondiente, para la autorización de intervención quirúrgica de ambos, de hernia inguinal adquirida, al encontrarse asegurados en la citada entidad; empero, la misma fue rechazada por el Asesor de Salud, con el argumento deno contar con un año en esa aseguradora; y, al considerar coherente en dicha oportunidad la negativa y la necesidad urgente de la cirugía, procedieron el 3 de noviembre del citado año, a realizar la cirugía requerida con sus recursos propios.

“Hace un mes atrás”, se presentó una protuberancia en el lado derecho de la parte inguinal del cuerpo del menor AA, razón por la cual, acudieron a consultar con el médico cirujano -pediatra del señalado seguro-, quien diagnosticó que su hijo requería intervención quirúrgica de herniorrafia derecha y debido al dolor que produce y el peligro de hernia, precisaba ser intervenido quirúrgicamente lo más pronto posible para evitar el estrangulamiento de dicha hernia atascada, prohibiéndole realizar cualquier tipo de actividad física hasta que se realice la operación; ante esa situación, Amanda Suárez Leite se apersonó ante la referida compañía de seguros, el 4 de septiembre de 2014, presentando toda la documentación necesaria para la autorización de la cirugía requerida, ya que se encontraba con la cobertura del seguro desde hace un año y diez meses; sin embargo, al día siguiente, le respondieron de manera incierta e imprecisa, mediante correo informal indicando que por conversaciones con los médicos no estaba cubierta la cirugía solicitada y que lea las exclusiones; producto de dicha respuesta Héctor Montero Osinaga, solicitó al agente de salud de la aseguradora, una respuesta formal precisa, debidamente respaldada con argumentos legales conforme a la póliza y las cláusulas de exclusión, que no se dio pese a sus reiterados reclamos y por el contrario, con una actitud dolosa, absurda y de mala fe, en una oportunidad se le indicó que no tenía derecho para solicitar explicaciones y que las hiciera el asegurado, el cual contaba con cinco años de edad, por lo que el 8 del mencionado mes y año, solicitó una reunión con sus superiores.

Mediante nota de 9 de septiembre de 2014, la entidad aseguradora -hoy demandada-, le respondió una vez más que era improcedente su solicitud con un nuevo fundamento, indicando que las hernias accidentales, son cubiertas solamente para titulares; y al día siguiente, se reunieron con el Jefe Regional de Salud de BISA SEGUROS Y REASEGUROS S.A., quien les pidió disculpas por las respuestas y les solicitó que envíen nuevamente otra nota, ahora de autorización de cirugía; por lo cual, el 11 del señalado mes y año, enviaron lo requerido, misma que también fue rechazada a través de la carta de 15 del citado mes y año, con el argumento de encontrarse expresamente excluida de cobertura según las condiciones particulares del contrato suscrito, donde establecía que están cubiertas solo las hernias accidentales y con cobertura solamente para los titulares.

Una de las causas por la cual se originó la hernia inguinal derecha adquirida, es la tos crónica que padeció AA por un tiempo y la denominación de hernia dolosa.accidental no se encuentra establecida en ningún tratado médico o descripción médico científica; asimismo, las condiciones generales de “PLAN VITAL”, en su art. 5, relativo a las exclusiones, en ninguno de sus cuarenta y cuatro incisos hace referencia de forma expresa a la hernia inguinal, como tampoco a exclusión alguna sobre la cirugía de la herniorrafia para titulares ni para asegurados; es más, no señala como exclusión ningún tipo de hernias, ni siquiera el término inventado por el seguro de hernias accidentales.

I.1.2. Derechos supuestamente vulnerados

Los representantes del menor AA, consideran lesionados los derechos de éste, a la vida y a la salud, “a la niñez, adolescencia y juventud, de las usuarias o usuarios”; citando al efecto, los arts. 15.I, 18, 35, 36 y 75 de la Constitución Política del Estado (CPE).

I.1.3. Petitorio

Solicitan se conceda la tutela impetrada y se disponga que, las personas demandadas procedan de inmediato a autorizar la intervención quirúrgica requerida por Gerardo Gómez Méndez, Cirujano Pediatra, en favor de su hijo AA, mediante informe médico de 3 de septiembre de 2014, en su formulario serie D 661987.

I.2. Audiencia y Resolución del Tribunal de garantías

Celebrada la audiencia pública el 9 de octubre de 2014, según consta en el acta cursante de fs. 135 a 142 vta., presentes los representantes del accionante y el representante de la entidad demandada, asistidos de sus respectivos abogados, se produjeron los siguientes actuados:

I.2.1. Ratificación de la acción

En audiencia, la parte accionante, ratificó in extenso los términos expuestos en su memorial de acción de amparo constitucional.

I.2.2. Informe de la entidad demandada