AS/0007/2020

TRIBUNAL SUPREMO DE JUSTICIA

SALA CONTENCIOSA, CONTENCIOSA ADM., SOCIAL Y ADM. PRIMERA

Auto Supremo Nº 7

Sucre, 23 de enero de 2020

Expediente: 277/2019-S

Demandante: Carlos Oscar Lladó Hurtado (Mario Lladó Suárez)

Demandado: Seguro Integral de Salud - SINEC

Proceso: Reembolso de gastos médicos

Departamento: Santa Cruz

Magistrado Relator: Lic. Esteban Miranda Terán

VISTOS: Los recursos de casación de fs. 305 a 310 y de fs. 334 a 335 vta., interpuestos por Carlos Oscar Lladó Hurtado derechohabiente de Mario Lladó Suárez; y, María Cristina Méndez Herbas, Gerente General a.i. del Seguro Integral de Salud - SINEC, contra el Auto de Vista Nº 66 de 23 de abril de 2019 de fs. 301 a 302, emitido por la Sala Primera en Materia de Trabajo y Seguridad Social del Tribunal Departamental de Justicia de Santa Cruz; dentro la reclamación de costos por atención en clínicas particulares; interpuesto por Carlos Oscar Lladó Hurtado, contra el SINEC; las contestaciones de fs. 339 y de fs. 374 a 375; el Auto N° 60/19 de 27 de junio de 2019 de fs. 376 y vta., que concedió el recurso; el Auto de 1ro de agosto de 2019 de fs. 385 y vta., que admitió los recursos de casación interpuestos; los antecedentes procesales; y:

I. ANTECEDENTES DEL PROCESO:

Resoluciones emitidas por el SINEC.

Planteada la solicitud de pago de costos por atención en clínicas particulares, presentada por Carlos Oscar Lladó Hurtado derechohabiente de Mario Lladó Suárez de fs. 69, la Comisión Nacional de Prestaciones del SINEC, emitió la Resolución Nacional Nº 11/2018 de 3 de septiembre de fs. 103 a 110, que RECONOCIÓ los costos por servicios médicos en la atención de emergencia realizada el 15 de julio de 2018 en el centro médico particular PROSALUD a costos institucionales; y RECHAZÓ la solicitud de pago por servicios médicos prestados por la clínica particular INCOR SRL., por haberse internado al asegurado en dicha clínica particular, sin autorización previa de la Comisión Nacional de Prestaciones del SINEC.

Contra la referida resolución, Carlos Oscar Lladó Hurtado interpuso recurso de reclamación de fs. 229 a 236, que fue resuelto por el Directorio del SINEC mediante la Resolución de Directorio del Seguro Integral de Salud SINEC N° 09/18 de 14 de septiembre de 2018 de fs. 238 a 250, que CONFIRMÓ los costos por servicios médicos en la atención de emergencia realizada el 15 de julio de 2018 en el centro médico particular PROSALUD a costos institucionales; y REVOCÓ el rechazo de la solicitud de pago por servicios médicos prestados por la clínica particular INCOR SRL., disponiendo su pago desde el 15 de julio al 24 de agosto de 2018, a costos institucionales.

Auto de Vista.

Contra la referida resolución, Carlos Oscar Lladó Hurtado interpuso recurso de apelación de fs. 257 a 263 vta., emitiendo la Sala Primera en Materia de Trabajo y Seguridad Social del Tribunal Departamental de Justicia de Santa Cruz, el Auto de Vista Nº 66 de 23 de abril de 2019 de fs. 301 a 302, que REVOCÓ PARCIALMENTE la resolución apelada, disponiendo que el SINEC pague la totalidad de los gastos desde el 15 de julio al 24 de agosto de 2018, sin limitación, a costos institucionales.

II. ARGUMENTOS DE LOS RECURSOS DE CASACIÓN:

En conocimiento del referido Auto de Vista, tanto Carlos Oscar Llado Hurtado como el SINEC, presentaron los recursos de casación de fs. 305 a 310 y de fs. 334 a 335 respectivamente, argumentando lo siguiente:

Carlos Oscar Lladó Hurtado:

Exponiendo los antecedentes acaecidos, citó disposiciones de la Constitución Política del Estado (CPE), del Código de Seguridad Social (CSS), del Decreto Ley (DL) N° 13214 elevado a rango de Ley a través de la Ley N° 6/2010, del Decreto Supremo (DS) N° 5315 de 30 de septiembre de 1959 Reglamento del CSS (R-CSS) y doctrina referida al derecho de la seguridad social, para señalar que al haberse determinado que los familiares del asegurado deben cubrir los gastos incurridos después del 24 de agosto de 2018, la resolución impugnada “violó” los arts. 45 de la CPE, 1 del CSS y 13 del DL N° 13214; toda vez que: “…el paciente estaba a cargo exclusivo del Ente Gestor de Salud, que a la vez es quien decidió su traslado y consecuentemente debió tratar directamente el alta médica con la Clínica INCOR donde estaba internado mi señor padre; esto en razón que en los casos donde el asegurado o beneficiario es internado por la aparición súbita de una enfermedad o accidente como fue el caso que nos ocupa, la única obligación de los familiares o terceras personas es dar aviso al Ente Gestor de Salud dentro de tercero día, condición que hemos cumplido fielmente…” (Resaltado añadido).

Solicitó se considere la jurisprudencia constitucional contenida en las Sentencias Constitucionales (SC) N° 26/2003-R de 8 de enero y N° 815/2015-S3 de 10 de agosto, referidas al derecho a la salud como derecho fundamental y el plazo para solicitar reembolsos por atención médica externa a los entes gestores y los presupuestos en los que proceden; asimismo, la jurisprudencia ordinaria contenida en el Auto Supremo N° 14/2014 de 28 de febrero, emitida por la Sala Social y Administrativa Liquidadora Segunda del Tribunal Supremo de Justicia (TSJ), referida a que la autorización previa del ente gestor, no puede sobreponerse cuando corre peligro la vida del asegurado.

Petitorio.

Solicitó se case el Auto de Vista N° 66 y deliberando en el fondo, se disponga que el SINEC pague en su totalidad el costo de la internación de Mario Lladó Suárez en la clínica particular INCOR SRL., que asciende a la suma de Bs. 773.274,01.- liberando a sus familiares de responsabilidades económicas con dicha clínica.

Recurso de casación de SINEC:

Señaló que la resolución recurrida al haber dispuesto que el SINEC pague la totalidad del costo generado sin limitación a costos institucionales, interpretó erróneamente y aplicó indebidamente el art. 42 del R-CSS, toda vez que las Salas Contenciosas y Contenciosas Administrativas, Sociales y Administrativas Primera y Segunda del TSJ, establecieron en los Autos Supremos N° 604/2015 de 8 de septiembre, N° 205/2016 de 11 de julio y N° 36/2017 de 20 de febrero respectivamente, que los reembolsos se deben realizar en base al arancel de la Caja Nacional de Salud.

Petitorio.