AS/0014/2014

TRIBUNAL SUPREMO DE JUSTICIA

SALA SOCIAL Y ADMINISTRATIVA LIQUIDADORA SEGUNDA

Auto Supremo N° : 014/2014

Fecha : Sucre, 28 de febrero de 2014

Distrito : La Paz

Expediente N° : 351/2009

Partes : Alejandro Toro Canedo c/ Caja de Salud de la Banca Privada

Proceso : Reclamación sobre Reembolso de Gastos Médicos

Recurso : Casación

VISTOS: El Recurso de Casación en el fondo de fs. 234 a 237, interpuesto por Enrique Suárez Arce y Javier Diez de Medina Valle, en representación legal de la Caja de Salud de la Banca Privada, en virtud del Testimonio de Poder Nº 459/2009, otorgado por ante la Notaría de Fe Pública Nº 056 de Primera Clase, del Distrito Judicial de La Paz (fs. 238 a 242), del Auto de Vista RES.A.V. Nº 167/09-SSA-I de 17 de agosto de 2009 (fs. 230 a 231), pronunciado por la Sala Social y Administrativa Primera de la Corte Superior del Distrito Judicial de La Paz, en el proceso de Reclamación sobre Reembolso de Gastos Médicos seguido por Alejandro Toro Canedo contra la entidad recurrente, el memorial de respuesta de fs. 249 a 252, el Auto que concede el Recurso de fs. 249 vta., los antecedentes del proceso; y,

CONSIDERANDO I: Que, tramitado el proceso administrativo, la Comisión Nacional de Prestaciones de la Caja de Salud de la Banca Privada, emitió la Resolución Nº 113/2007 de 7 de mayo de 2007 (fs. 129 a 130), por la que resuelve RECHAZAR la solicitud de Reembolso de Gastos Médicos en la suma de $us.6.800.- por concepto de atención en el exterior del país, por no cumplir con los requisitos establecidos por la Ley; contra dicha Resolución el interesado interpone Recurso de Reclamación, el mismo que es resuelto mediante Resolución de Directorio Nº 085/2007 de 4 de junio de 2007, que resuelve CONFIRMAR EN TODAS SUS PARTES la Resolución Nº 113/2007 de 7 de mayo de 2007 (fs. 129 a 130), emitida por la Comisión Nacional de Prestaciones de la Caja de Salud de la Banca Privada.

En grado de Apelación el asegurado mediante memorial de fs. 179 a 184 apela en contra de la Resolución emitida por la Comisión Nacional de Prestaciones de la Caja de Salud de la Banca Privada, éste fue resuelto mediante Auto de Vista RES.A.V. Nº 167/09-SSA-I de 17 de agosto de 2009 (fs. 230 a 231), pronunciado por la Sala Social y Administrativa Primera de la Corte Superior del Distrito Judicial de La Paz, REVOCANDO la Resolución Nº 085/2007 y deliberando en el fondo dispone se proceda al reembolso y devolución de gastos médicos realizados por el apelante hasta el monto total de $us 6.800.- en el plazo de 30 días, sin responsabilidad por ser excusable.

El citado fallo judicial, motivó a los representantes legales de la entidad demandada a la interposición de Recurso de Casación en el fondo de fs. 234 a 237, en el que señalan:

Que, es evidente que los médicos especialistas de la Caja de Salud de la Banca Privada definen que el tratamiento definitivo a la enfermedad que adolecía el asegurado es quirúrgico en un centro especializado y por no existir en Bolivia recomiendan se indague en el exterior. Dicha recomendación es de conocimiento del paciente y sus familiares, en razón a que como interesados son los únicos que pueden decidir, debiendo cumplir normas hospitalarias así como la normativa vigente que rige la materia, como es el art. 75 del Reglamento de Prestaciones de la Caja de Salud de la Banca Privada, concordante con el art. 349 del Reglamento al Código de Seguridad Social, que determinan que la Comisión de Prestaciones, tiene competencia y atribuciones para reconocer prestaciones médicas a los asegurados en base a las recomendaciones de los médicos y a lo dispuesto por el Código de Seguridad Social, su Reglamento, disposiciones conexas y complementarias y es dentro de ese ámbito de aplicación que protege la salud de su población asegurada.

Manifiestan, que el Tribunal Ad quem no realizó una correcta aplicación del art. 45 del Reglamento al Código de Seguridad Social, que dispone: “la Caja no está autorizada a enviar por su cuenta enfermos al exterior de la República…” Inclusive, cuando sea de comprobada necesidad es necesaria la autorización previa de la Comisión de Prestaciones, conforme determina los arts. 42 y 43 del citado cuerpo de leyes, normativa que concuerda con el art. 20 del Código de Seguridad Social que alude el Tribunal Ad quem.

Aducen, que en resguardo de los derechos fundamentales del asegurado, se le otorgó las atenciones médicas requeridas en nuestro país, asimismo se fue averiguando sobre centros especializados para recomendar al paciente; empero éste caprichosamente solicitó su alta médica, para irse al exterior, habiéndosele otorgado certificado de incapacidad temporal dentro del Régimen de Corto Plazo. Aseveran, que el Tribunal Ad quem pretende desconocer la nota de fs. 188 que señala: “… no corresponde el reembolso por los gastos médicos que la familia asumirá, por voluntad propia, en el extranjero”, documento que fue firmado tanto por el asegurado como por su hermano, pero no fue valorado por el Tribunal de Apelación.

Por otra parte el Tribunal de alzada realiza una errónea interpretación de los informes médicos de fs. 91 a 101, en los cuales se establece el estado de salud del asegurado, los mismos que en ningún momento, menos la Junta Médica determinó la urgencia o emergencia del tratamiento del señor Toro Canedo, toda vez que la misma se encontraba estabilizada.

Asimismo, aducen que se omite considerar la Auditoría Médica de fs. 113 a 111, la que descarta la situación de emergencia, considerando la decisión asumida por el paciente –precipitada-, por lo que coligen, que en todo momento se ha materializado el pleno ejercicio del derecho a la vida y a la salud, otorgándole todas las atenciones y condiciones necesarias.

Observan la aplicación del art. 42 del Código de Seguridad referido a la Renta de Vejez, por cuanto el caso en análisis es el reembolso por atención médica particular en el extranjero; igualmente les extraña la aplicación del Principio de Primacía de la Realidad referido a la relación laboral aspecto que no se cuestionó.

Finalmente, asevera que el Tribunal Ad quem vulneró e infringió el art. 20 del Código de Seguridad Social y los arts. 42, 43 y 45 del Reglamento al Código de Seguridad Social, por lo que solicita se CASE el Auto de Vista recurrido y deliberando en el fondo se rechace el Recurso de Reclamación planteado por el asegurado y se mantenga firme y subsistente la Resolución N° 85/2007 de 4 de junio de 2007, sea con costas y formalidades de ley.