AS/0260/2009

SALA SOCIAL Y ADMINISTRATIVA PRIMERA

Expediente Nº 156/07

AUTO SUPREMO Nº 260 - Reclamación Sucre, 9 de noviembre de 2009.

DISTRITO: La Paz

PARTES: Esther Urcullo Reyes c/ Caja Nacional de Salud.

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VISTOS: El recurso de casación o de nulidad de fs. 50-53, interpuesto por Mauricio Eduardo Ochoa Urioste, Jefe Nacional del Departamento Jurídico de la Caja Nacional de Salud contra el Auto de Vista Nº 90/07 de 8 de junio de 2007, cursante a fs. 45, pronunciada por la Sala Social y Administrativa Tercera de la Corte Superior del Distrito Judicial de La Paz, dentro del proceso de reclamación seguido por Esther Urcullo Reyes contra la entidad que representa el recurrente, la respuesta de fs. 55-57, el auto que concede el recurso de fs. 57 vta., el dictamen fiscal de fs. 66, los antecedentes del proceso y

CONSIDERANDO: Que, tramitado el recurso de reclamación de fs. 32, el Directorio de la Caja Nacional de Salud, emitió la Resolución Nº 30/2007 de 27 de marzo de 2007, cursante a fs. 36-37, resolviendo ratificar la Resolución Nº 98 de 13 de febrero de 2007 de la Comisión Nacional de Prestaciones que declaró improcedente la solicitud de la asegurada sobre el reembolso de gastos por atención médica hospitalaria particular que le fue otorgada a su favor, en virtud a que no se dio cumplimiento a los arts. 42 y 43 del Reglamento del Código de Seguridad Social, Puntos 1, inc. a), 5 y 6, inc. e) del anexo Nº 1 Normas y Procedimiento para Proceder a Reembolsos del Reglamento de las Comisiones de Prestaciones de la C.N.S.

En grado de apelación deducida por Esther Urcullo Reyes (fs. 38-39), la Sala Social y Administrativa Tercera de la Corte Superior del Distrito Judicial de La Paz, pronunció el Auto de Vista Nº 90/07 de 8 de junio de 2007, cursante a fs. 45, que revocó la Resolución de Directorio Nº 30/2007 de 27 de marzo de 2007 y dispuso el pago del reembolso solicitado por la asegurada contra entrega de facturas originales o legalizadas conforme a ley.

Este fallo motivó el recurso de casación o nulidad de fs. 50-53, interpuesto por el Jefe Nacional del Departamento Jurídico de la Caja Nacional de Salud, alegando que el tribunal de alzada al ordenar el reembolso de los gastos que hubiere realizado la asegurada en un hospital particular vulneró las disposiciones legales contenidas en los arts. 20 y 34 del C.S.S. y 42, 43, 44 y 144 de su Reglamento, en cuanto no se encontraba con autorización de la entidad demandada (Comisión Nacional de Prestaciones), por lo que solicita incongruentemente que el tribunal supremo revoque el auto de vista recurrido, manteniendo firme y subsistente la Resolución Nº 38 de 13 de febrero de 2007, declarando improcedente la solicitud de reembolso sobre gastos por atención médica hospitalaria particular.

CONSIDERANDO: Que así expuesto el recurso, corresponde su análisis y consideración en base a los antecedentes del proceso, de donde se tiene:

1.- El tribunal de alzada resolviendo el recurso de apelación planteado por Esther Urcullo Reyes de fs. 38-39, pronunció el Auto de Vista de 8 de junio de 2007, cursante a fs. 45, resolviendo revocar la Resolución Nº 30/2007 de 27 de marzo de 2007 disponiendo el pago del reembolso solicitado por la asegurada contra entrega de facturas originales o legalizadas conforme a ley, en el convencimiento de que por la documentación adjunta al proceso se estableció que dicha resolución establece y transcribe en resumen del diagnóstico y hospitalización de la interesada elaborada por los doctores Luís A. Mercado J. Guzmán y Y.P. Barrenechea del Centro Médico Quirúrgico Boliviano Belga, valorando su estado de salud, la emergencia y urgencia de su intervención, aspecto de fuerza mayor debidamente comprobado que le impidió comunicar a la Gerencia de Servicios de Salud de la Caja, no se requirió informe de trabajo social al existir historia clínica sobre su tratamiento en el Hospital Obrero Nº 2 y el Policlínico 9 de abril donde recurrió permanentemente como asegurada y maestra jubilada según papeleta de afiliación de fs. 13, por cuya razón no se puede considerar el informe de la trabajadora social de la ciudad de Cochabamba pues no existe historia clínica. Asimismo concluyó que el Directorio de la C.N.S. no requirió los certificados de los centros médicos de salud de dicha entidad a los efectos del rechazo del reembolso solicitado para determinar específicamente si se realizan o no este tipo de cirugías y cuentan con servicios y equipos especializados.

Finalmente determinó que el Directorio de la Caja Nacional de Salud no realizó una valoración cabal de las pruebas y antecedentes del caso de autos, ya que en el marco de los arts. 38 del R.C.S.S. y 13 del D.L. Nº 13214 de 24 de diciembre de 1975 de reformas al Sistema de Seguridad Social, el afiliado se convierte en asegurado y será adscrito a la Clínica correspondiente a la zona de su domicilio donde se otorgarán las prestaciones médicas, demostrándose que la asegurada no tuvo un tratamiento médico especializado y responsable en el Hospital Obrero Nº 1 y Policlínico 9 de abril.