AS/0467/2022

TRIBUNAL SUPREMO DE JUSTICIA

SALA CONTENCIOSA, CONTENCIOSA ADM., SOCIAL Y ADM. PRIMERA

Auto Supremo Nº 467

Sucre, 15 de agosto de 2022

Expediente:

297/2022-R

Demandante:

Mariela Claudia y Lindon Galo Olaguivel Buitrago

Demandado:

Caja Nacional de Salud

Proceso:

Reclamación (Reembolso de gastos médicos)

Departamento:

La Paz

Magistrado Relator:

Lic. Esteban Miranda Terán

VISTOS: El recurso de casación de fs. 237 a 232 (foliación invertida en todo el expediente), interpuesto por Mariela Claudia y Lindón Galo Olaguivel Buitrago, contra el Auto de Vista Nº 121/2021 de 24 de septiembre, de fs. 214 a 213, emitido por la Sala Social Administrativa, Contencioso y Contenciosa Administrativa Tercera del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, dentro del trámite de reclamación de reembolso de gastos médicos incoado por los recurrentes, contra la Caja Nacional de Salud (CNS); la contestación de fs. 242 a 240; el Auto Nº 200/2022 de 24 de mayo, de fs. 247, que concedió el recurso; el Auto de 10 de junio de 2022 de fs. 261, que admitió el recurso; los antecedentes del proceso y todo lo que fue pertinente analizar:

I. ANTECEDENTES PROCESALES:

Resolución de la Comisión Regional de Prestaciones Tarija.

La Comisión Regional de Prestaciones Tarija de la CNS, emitió la Resolución Comisión Regional de Prestaciones Tarija Nº 111/2017 de 30 de agosto, de fs. 68 a 69, que resolvió RECHAZAR Y DECLARAR IMPROCEDENTE, la solicitud de reembolso por concepto de “COMPRA DE SERVICIOS MÉDICOS EXTRA INSTITUCIONALES” en favor de la asegurada de María del Carmen Buitrago López (fallecida), con MAT. 41-5910-BML.

Resolución de la Comisión Nacional de Prestaciones.

Ante el recurso de revisión de fs. 71 a 73, interpuesto por Mariela Claudia y Lindón Galo Olaguivel Buitrago, la Comisión Nacional de Prestaciones de la CNS, mediante Resolución Nº 287 de 4 de septiembre de 2019, de fs. 116 a 130, CONFIRMÓ la Resolución Nº 111/2017 de 30 de agosto, ratificando el rechazo y declaratoria de improcedencia del reembolso de gastos médicos.

Resolución de Directorio.

Ante el recurso de reclamación de fs. 171 a 175, interpuesto por Mariela Claudia y Lindón Galo Olaguivel Buitrago, el Directorio de la CNS, mediante Resolución de Directorio Nº 076/2020 de 15 de septiembre, de fs. 186 a 195, RATIFICÓ la Resolución Nº 287 de 4 de septiembre de 2019.

Auto de Vista.

Contra la Resolución de Directorio Nº 076/2020 de 15 de septiembre, Mariela Claudia y Lindón Galo Olaguivel Buitrago, interpusieron recurso de apelación de fs. 198 a 203; emitiendo la Sala Social Administrativa, Contencioso, Contenciosa Administrativa Tercera del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, el Auto de Vista Nº 121/2021 de 24 de septiembre, de fs. 214 a 213, que CONFIRMÓ la Resolución de Directorio Nº 076/2020 de 15 de septiembre.

II. DEL RECURSO DE CASACIÓN, CONTESTACIÓN Y ADMISIÓN:

En conocimiento del señalado Auto de Vista, Mariela Claudia y Lindón Galo Olaguivel Buitrago, interpusieron recurso de casación en el fondo de fs. 237 a 232, alegando:

1.- El Tribunal de apelación, incurrió en error de juzgamiento; toda vez que, al ratificar la Resolución Nº 076/2020 de 15 de septiembre de fs. 186 a 195, la Resolución Nº 287 de 4 de septiembre, que confirmó la Resolución Nº “11”/2017 de fs. 68 a 69, en su párrafo cuarto, remitió actuados a la Comisión Regional de Prestaciones de Cochabamba a fin de que emitan la resolución correspondiente y en respuesta dentro del párrafo quinto de fs. 68, se advierte que: “…la Comisión Regional de Prestaciones de Tarija deberá pronunciarse de acuerdo al Art. 349 del RCSS”; evidenciando una interpretación errónea y/o aplicación indebida de la Ley.

Citando el art. 349 del Reglamento del Código de Seguridad Social (RCSS), señaló que esta norma data del 30 de septiembre de 1959 y a la fecha la Comisión Regional de Prestaciones, es “JUEZ Y PARTE” al ser la encargada de todas las resoluciones sobre calificación y reconocimiento de prestación; prueba de ello, es la literal de fs. 31, donde la petición enviada a la Comisión Regional de Prestaciones Cochabamba mediante CITE Nº 066/2016, firmada por los Dres. Jesús Mallón Coronado y Juan R. Seborga Miranda; es también (Juan R. Seborga Miranda), quien recepcionó y decretó: “Pase a Director del H.A.I., para emitir informe por la unidad de UTI, para dar respuesta a la presente nota”; para recién, después de tres meses se obtenga respuesta del Dr. Hugo Galarza Subelza; por lo que conocían la situación crítica de su difunta madre.

Respecto de la “….autorización de hospitalización en clínicas particulares y demás determinaciones en materia de prestaciones…”, conforme la nota de fs. 26 y 27, respaldadas por el Informe médico de la UTI de 15 de noviembre de 2015, de fs. 47 a 49, ratificado por la Auditoría Médica de fs. 81 a 111, evidencia de manera clara que estaban dentro de sus atribuciones autorizar la hospitalización en Clínicas particulares, al existir discrepancia en los casos no previstos por las disposiciones legales vigentes, que denotan casos atípicos no previstos al momento de la vigencia del art. 349 del RCSS.

2.- El Tribunal de apelación, incurrió en error de juzgamiento; toda vez que, al ratificar la Resolución Nº 076/2020 de 15 de septiembre de fs. 186 a 195, la Resolución Nº 287 de 4 de septiembre, que confirmó la Resolución Nº “11”/2017 de fs. 68 a 69, en su párrafo séptimo, los hijos solicitaron el reembolso por gastos erogados en un total de Bs. 124.963,31 y de acuerdo al párrafo octavo de fs. 68, el Contador Regional, conforme a la solicitud de fs. 51, emitió el informe de fs. 52, que señalando: “Toda factura fiscal que es solicitada a la Comisión de Prestaciones su reembolso debe ser emitida necesariamente a nombre de la Caja Nacional de Salud, con su respectivo NIT”.

Reconociendo a nombre de la CNS y con el NIT: Factura Nº 04232 por Bs. 600; Nº 00774 por Bs. 60.033,85; Nº 10997 por Bs. 8.000; y Nº 15516 por Bs. 34.800.

Asimismo, en el párrafo noveno, la Regencia de farmacia de la CNS de Tarija, respaldó el hecho de tomar en consideración el monto de Bs. 22.984,99, por la adquisición de medicamentos, conforme consta a fs. 64 y 65.

Citando el art. 20 del Código de Seguridad Social (CSS), señaló que el Considerando de la Resolución Nº 11/2017 a fs. 69, se debió cumplir con la descripción realizada en el inciso c) del punto 1º, que señaló: “…o situaciones imprevisibles que impida al asegurado o beneficiario, recurrir a los servicios médicos o de la Caja y que por tanto dieron lugar a atención médica o internación en centros ajenos a la institución” (Sic); concluyendo, que por la situación de la asegurada era imprevisible y que tuvo que ser trasladada a otro centro sanitario, no teniendo más que erogar los gastos que fueron reconocidos por dos instancias administrativas de la CNS de Tarija; por esa razón, se incurrió en interpretación errónea y/o aplicación indebida de la Ley.

3.- El Tribunal de apelación, incurrió en error de juzgamiento; toda vez que, al ratificar la Resolución Nº 076/2020 de 15 de septiembre de fs. 186 a 195, la Resolución Nº 287 de 4 de septiembre, que confirmó la Resolución Nº “11”/2017 de fs. 68 a 69, en el Considerando de fs. 69 párrafo cuarto, señalan que los art. 42 y 43 del RCSS, prevén: “El asegurado y sus beneficiarios podrán ser internados en clínicas particulares previa autorización expresa de la Comisión de Prestaciones y siempre que el caso sea de comprobada necesidad” (Sic).

Citando el AS Nº 314/2015 de 13 mayo (no señala la Sala emisora), que comprobada necesidad, hizo que su familia tome la determinación de trasladar de forma inmediata y con los gastos que se eroguen.

4.- El Tribunal de apelación, no consideró el principio “pro-actione”, desarrollado en la SCP Nº 0023/2015-S2 de 16 de enero; toda vez que, al ratificar la Resolución Nº 076/2020 de 15 de septiembre de fs. 186 a 195, la Resolución Nº 287 de 4 de septiembre, que confirmó la Resolución Nº “11”/2017 de fs. 68 a 69, incurrió en error al vulnerar el derecho fundamental a la salud, en contraposición que no hubo: “…el debido cumplimiento de las normas legales y administrativas previstas en el caso, es decir si la asegurada ha dado cabal cumplimiento a los requisitos establecidos para tal efecto en la atención del seguro de salud de su persona o su entorno familiar en instancias ajenas al centro médico estatal…” (Sic); siendo necesario en base a los distintos Informes médicos sostener la justicia material y darle un sentido más favorable a la admisibilidad de las acciones que realizaron en pro de la salud de la asegurada; demostrando, falta de consideración de los medios de prueba producidos y pertinentes con la pretensión; por ello, existió contradicción entre la relación de hechos y la aplicación del derecho.

Petitorio.

Solicitó, se CASE el Auto de Vista impugnado, disponiendo el reembolso de gastos médicos realizados en el Centro Médico particular.

Contestación.

Dispuesto el traslado del recurso de casación, mediante Decreto de 26 de abril de 2022 a fs. 238; la CNS a través de su representante, por memorial de fs. 242 a 240, contestó el recurso:

Afirmó que Auto de Vista, no mencionó el art. 349 del RCSS, para que sea considerado como un agravio de puro derecho; el estrecho razonamiento en el recurso de casación, hace que incurrieran en error, cuando señalaron que la Comisión Regional de Prestaciones de la CNS de Tarija, es Juez y Parte de sus decisiones; toda vez que, la estructura organizacional de las distintas regionales de la CNS, funcionan de esa manera; es más, es de conocimiento general la falencia de profesionales de salud en sus nosocomios, lo que merma en tener responsables en cada función; por ello, genera duda respecto a quien debe autorizar la hospitalización en clínicas particulares.

Asimismo, tampoco el Auto de Vista citó el al art. 20 del CSS, para ser considerado de puro derecho o se acuse como agravio.

Dentro del proceso de solicitud de reembolso por atención médica particular, no se mencionó que hubo o hubiese existido la falta de servicios sanitarios; al contrario, fue claro y evidente que el Auto de Vista, en su consideración de los antecedentes, ha realizado una exposición precisa de todo y en cuanto realizó la CNS, para cumplir con el deber de cuidado hacia todos los asegurados.

El Auto de Vista citó los arts. 42 y 43 del RCSS; sin embargo, mencionó el Informe de la trabajadora Social, quien expresó que el trabajo de la CNS-Tarija, cumplió a cabalidad y no se demostró algún agravio impertinente a su solicitud.

Con relación a la vulneración del principio “pro-actione”, de igual forma el Auto de Vista no mencionó dicho principio, por lo que no merece respuesta alguna.

Petitorio.

Solicitó declare INFUNDADO el recurso de casación, manteniendo firme y subsistente el Auto de Vista impugnado.

Admisión

Conforme lo previsto en el art. 277 del CPC-2013, aplicable por mandato de las normas remisivas contenidas en los arts. 633 del RCSS y 55 del DS Nº 822 de 16 de marzo de 2011; este Tribunal emitió el Auto de 10 de junio de 2022 a fs. 261, que admitió el recurso casación de fs. 237 a 232, que se pasa a resolver:

III. FUNDAMENTO JURÍDICO DEL FALLO:

Doctrina, jurisprudencia y legislación aplicable.

Del derecho a la seguridad social.

Este derecho se encuentra reconocido en nuestra Constitución Política del Estado (CPE), en su art.45-I, que se basa en los principios de universalidad, integralidad, equidad, solidaridad, unidad de gestión, economía, oportunidad, interculturalidad y eficacia.