AS/0607/2024

TRIBUNAL SUPREMO DE JUSTICIA

SALA CONTENCIOSA, CONTENCIOSA ADMINISTRATIVA, SOCIAL Y ADMINISTRATIVA SEGUNDA

AUTO SUPREMO Nº 607/2024

Sucre, 21 de octubre de 2024

DATOS DEL PROCESO Y DE LAS PARTES

Expediente : 606/2024

Demandante : Bertha Arias Gonzales y otro

Demandado : Caja Nacional de Salud- CNS

Proceso : Reclamación

Distrito : Cochabamba

Relator :Mgdo. Carlos Alberto Egüez Añez

I. VISTOS: El recurso de casación, de fs. 451 a 457, interpuesto por Silvia Ivone Cavero Arismendi en representación del Gerente General de la Caja Nacional de Salud, contra el Auto de Vista Nº 105/2023 de 12 de septiembre, de fs. 438 a 444 vta., emitido por la Sala Social, Administrativa, Contenciosa y Contenciosa Administrativa Segunda del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, dentro el trámite administrativo de Reclamación, iniciada por Bertha Arias Gonzales, contra el recurrente; la contestación de fs. 468 a 469 vta.; el Auto Nº 222/2024 de 27 de junio, de fs. 470, que concedió el recurso; el Auto Supremo N° 606/2024-A de 24 de julio, de fs. 477 y vta., que lo admitió, los antecedentes del proceso; y

II. ANTECEDENTES DEL PROCESO.

Resolución de la Comisión Nacional de Prestaciones de la Caja Nacional de Salud (CNS).

Tramitado el proceso administrativo de Reembolso de gatos médicos, la CNS emitió la Resolución Nº 118 de 30 de marzo de 2022, de fs. 364 a 374, en cuya parte resolutiva declaró IMPROCEDENTE la solicitud de reembolso realizado por Bertha Arias Gonzales, por gastos médicos erogados para su esposo Elías Eduardo Mamani Yañez (+), titular del Seguro.

Resolución del Directorio de la CNS.

Interpuesto el recurso de reclamación por Bertha Arias Gonzales; a través, del memorial de fs. 398 a 399, el Directorio de la CNS, emitió la Resolución Nº 004/2023, de fs. 411 a 422, CONFIRMÓ la Resolución N° 596/2021 de 20 de mayo.

Auto de Vista.

Contra la Resolución Nº 118 de 30 de marzo de 2022, Bertha Arias Gonzales, interpuso recurso de apelación, de fs. 425 a 426 vta., que fue resuelto por la Sala Social, Administrativa, Contenciosa y Contenciosa Administrativa Segunda del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, a través del Auto de Vista Nº 105/2023 de 12 de septiembre, de fs. 438 a 444 vta., que REVOCÓ la Resolución del Directorio de la Caja Nacional de Salud N° 004/2023 de 31 de enero, de fs. 411 a 422, disponiendo que el Directorio de la CNS, cancele a favor de la solicitante Bertha Arias Gonzales, esposa del asegurado fallecido Elías Eduardo Mamani Yañez (+), la suma total de Bs. 34.345,80.-, por concepto de Reembolso por atención médica particular, en el Hospital Arco Iris; importe verificado por la Unidad de Gestión Suministro e Insumos Regional La Paz de la Caja Nacional de Salud, mediante Nota Cite N° GSRLP/0079/2019, sea en el plazo de 60 días a partir de la ejecución del presente fallo, con las formalidades de Ley. Sin costas.

III. ARGUMENTOS DEL RECURSO DE CASACIÓN

En conocimiento del señalado Auto de Vista impugnado, Silvia Ivone Cavero Arismendi en representación del Gerente General de la Caja Nacional de Salud, interpuso recurso de casación, bajo los siguientes argumentos:

Señala, falta de motivación y congruencia en el Auto de Vista N° 105/2023 de 12 de septiembre, al solo emitir pronunciamiento de lo aseverado por la parte apelante, la misma que solo adjunta impresiones de noticias que establecen un paro médico que se habría suscitado en ese entonces; sin embargo, no emite pronunciamiento, con respecto a la documentación presentada por la CNS, siendo por ello un pronunciamiento a favor de la peticionante, sin considerar los documentos que fueron valorados por el ente gestor.

De igual manera refiere que, conforme a la prueba documental presentada por la CNS, que demuestra que se atendió con normalidad en el servicio de Emergencias los días 26 y 27 de diciembre de 2017, a pesar de la existencia de un paro medico; refiriendo que, existe documentación que demuestra la no existencia de alguna atención medica realizada por el Instituto de Gastroenterología Boliviano Japonés.

Alega que, en la Unidad de emergencias del Policlínico 9 de abril de El Alto, se atendieron a 20 pacientes, de acuerdo a registro de atención médica, donde no existe el nombre de Elías Mamani Yañez, descartándose con ello que dicho policlínico se encontrado cerrado; y en el Hospital Obrero N° 1 el 26 de diciembre de 2017, se atendieron a 83 pacientes, entre titulares y beneficiarios, haciendo un total de 187 pacientes atendidos, que constan en el cuaderno de Registro del Servicio de Emergencias del Hospital Obrero N° 1 de la CNS, por lo que en dicha nómina no se encuentra el nombre del paciente Elías Eduardo Mamani Yáñez. Por lo que, el paciente asegurado no ha demostrado con documentación fehaciente que el ente gestor, haya negado la atención del asegurado, por tanto, su enfermedad no fue reconocida, diagnosticada y atendida por la CNS.

Arguye que, la parte decidió de manera voluntaria dirigirse a un centro médico particular omitiendo dar cumplimiento al art. 2 del Decreto Ley N° 13214; y, que la internación en el Hospital Arco Iris, no fue comunicada a la CNS, conforme establece el art. 5° del Anexo 1 del Reglamento de las Comisiones de Prestaciones, no fue autorizada por esta Comisión, toda vez que no autorizada por dicha Comisión, así como no se demostró la imposibilidad material de la CNS, para otorgar los servicios requeridos por el titular del seguro, conforme lo prevé el art. 15 del Código de Seguridad Social y arts. 42, 43 y 44 de su Reglamento.

Manifiesta que, el Auto de Vista impugnado, al no considerar los aspectos arriba señalados, desnaturaliza el procedimiento en este tipo de trámites, dejando en indefensión a la CNS, entonces los reglamentos que se emiten a fin de encausar los procedimientos no tendrían razón de ser, generando que cualquier asegurado solicite el reembolso por atención médica sin cumplir los requisitos insertos en el Reglamento de las Comisiones de Prestaciones.

Concluye solicitado, casar el Auto de Vista N° 105/2023; debiendo confirmar la Resolución de Directorio N° 004/2023 de 31 de enero.

IV. CONTESTACIÓN AL RECURSO

Mediante memorial de fs. 468 a 469 vta., la parte demandante contestó al recurso, solicitando se declare INFUNDADO el recurso de casación interpuesta por la Caja Nacional de Salud.

V. ANÁLISIS DEL CASO CONCRETO.

Resolviendo el Recurso de Casación, de la revisión de los antecedentes del proceso, se evidencia que el punto de controversia radica en determinar si el Auto de Vista 105/2023, al revocar la Resolución de Directorio de la Caja Nacional de Salud N° 004/2023, y determinar se cancele a favor de la esposa del asegurado fallecido la suma de Bs. 34.345,80.-; emitió un fallo carente de motivación y congruencia; y si, omitió la valoración de la prueba documental presentada por la CNS.