AS/0708/2024

TRIBUNAL SUPREMO DE JUSTICIA

SALA CONTENCIOSA, CONTENCIOSA ADM., SOCIAL Y ADM. PRIMERA

Auto Supremo Nº 708

Sucre, 28 de agosto de 2024

Expediente: 504-2024

Demandante: Jaqueline Mamani Arce

Demandado: Caja Nacional de Salud

Materia: Reclamación

Distrito: La Paz

Magistrada Relatora: Nuria Gisela Gonzáles Romero

VISTOS: El recurso de casación de fojas 268 a 273, deducido por la Caja Nacional de Salud, representada por Silvia Ivone Cavero Arismendi, en virtud del Testimonio de Poder N° 137/2024, otorgado ante la Notaría de Fe Pública N° 75, correspondiente al Distrito Judicial de La Paz (fs. 265 a 267), impugnando el Auto de Vista N° 101/2023 S.S.A.II de 15 de septiembre, emitido por la Sala Social, Administrativa, Contenciosa y Contenciosa Administrativa Segunda del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz (fojas 259 a 263), dentro del proceso de reembolso de gastos médicos, seguido por Jaqueline Mamani Arce contra la institución recurrente; la contestación (fojas 275 a 276); el Auto de 27 de mayo de 2024 (fojas 277), que concedió el recurso; el Auto Interlocutorio Nº 259/2024 de 27 de junio de 2024 que admitió el recurso (fojas 288 a 289), los antecedentes del proceso y

CONSIDERANDO I.

I.1.Antecedentes del proceso.

Resolución de Directorio.

El Directorio de la Caja Nacional de Salud, emitió la Resolución de Directorio N° 082/2021 de 31 de agosto, de fs. 200 a 210, “RATIFICANDO” la Resolución N° 33 de 20 de enero de 2021, que revocó la Resolución Nro. R-966/2019 de 25 de julio de 2019 de la Comisión Regional de Prestaciones de la Administración Regional de la C.N.S.-Cochabamba, disponiendo en consecuencia, el rechazo de la solicitud de reembolso formulado por la Sra. Jaqueline Mamani Arce vda. De Cerpa, esposa del asegurado fallecido José Antonio Cerpa Sandoval.

I.2. Auto de Vista.

En grado de apelación, por Auto de Vista Nº 101/2023 S.S.A. II de 15 de septiembre (fojas 259 a 263), la Sala Social, Administrativa, Contenciosa y Contenciosa Administrativa Segunda del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, “REVOCÓ” la Resolución N° 82/2021 de 31 de agosto d 2021, de fs. 200-210, disponiendo que el Directorio de la Caja Nacional de Salud dicte nueva resolución determinando el pago de reembolso de gastos médicos, a favor de Jaqueline Mamani Arce, en calidad de beneficiaria y derechohabiente de José Antonio Cerpa Sandoval (+), por la suma de Bs.- 44. 222 (CUARENTA Y CUATRO MIL DOSCIENTOS VEINTIDOS 00/100 BOLIVIANOS), conforme los fundamentos que preceden, sean con las formalidades de ley.

I.3 Motivos del recurso de casación.

Contra el referido auto de vista, la Caja Nacional de Salud, representada por Silvia Ivone Cavero Arismendi, interpuso el recurso de casación de fojas 268 a 273, en el que expresó lo siguiente:

I.3.1.- Señaló que, dentro del presente Recurso de Reclamación se emitió Auto de Vista N° 101/2023 de 15 de septiembre, transcribió el auto de vista, que en lo relevante expresó el fundamento acerca del derecho a la salud y atención medica de aquellas personas que se encuentran en estado de vulnerabilidad con una enfermedad terminal (cáncer); que las mismas gozan de principal protección del Estado y que la resolución impugnada no ha efectuado un correcto análisis de normas institucionales, tomando en cuenta que el derecho a la vida es un derecho primigenio, desconociendo el derecho a la verdad material establecido en el art. 180 de la Constitución Política del Estado; que el acceso a la salud de las personas que padecen cáncer no puede estar condicionada a trámites burocráticos y que su atención debe ser pronta y oportuna de acuerdo a las circunstancias y estado de salud de los beneficiarios, por lo que no se puede desconocer normas constitucionales, que se han establecido normativa legal sobre el derecho del reembolso de los gastos médicos de la parte actora, reiterando que al tener cáncer terminal, este debe ser atendido de manera pronta y oportuna por servicios médicos especiales y se tiene el derecho de reclamar la devolución de gasto médico, en virtud al Reglamento de la Comisión de Prestaciones de la Caja Nacional de Salud, Anexo N° punto 9.

En ese entendido de acuerdo a la nota de solicitud de reembolso de gastos médicos y los informes del Departamento Nacional de Gestión de Suministros y Equipamiento Médico del presente caso, se establece que la Comisión Regional de Prestaciones de la CNS, debió reembolsar a la señora Jacqueline Mamani Arce derechohabiente del asegurado (+) la suma de Bs. 44.222, suma que es deducida de acuerdo a los informes Cite: 1684 y Cite 1034.

Señaló falta de motivación y congruencia del Auto de Vista N° 101/2023 SSA-II de 15 de septiembre; alegando que no existe pronunciamiento referente al contenido de fojas 54, Nota Cite N° 1034 emitida por la Jefatura a.i. Nacional de la Farmacia de la Caja Nacional de Salud que en su parte conclusiva expresa: “ En lo que corresponde al Servicio Nacional Químico Farmacéutico concluimos con informar que el monto correspondiente a medicamentos de acuerdo a documentación adjunta y según reglamento, que será la Comisión Nacional de Prestaciones quien determine la procedencia o no del reembolso de Bs. 22.641.00 ( VEINTIDOS MIL SEISCIENTOS CUARENTA Y UNO 00/100 BOLIVIANOS)..” (sic); por el contrario, sin realizar la verificación íntegra de la Nota de fs. 52, se dispuso que el monto total a cancelar es Bs. 44.222 (CUARENTA Y CUATRO MIL DOSCIENTOS VEINTIDOS 00/100 BOLIVIANOS), monto que no guarda congruencia con la documentación cursante en el proceso; citó la Sentencia Constitucional Plurinacional N° 2221/2012 de 8/11/2012 en lo relativo a la falta de motivación y congruencia, refiriendo que se desconoce el derecho del debido proceso al no considerar los documentos que no fueron valorados por su ente gestor, circunstancia que generó convicción para fundamentar el rechazo de solicitud de reembolso.

Argumentó, que no se dio cumplimiento al punto 5 Anexo N° 1 (normas y procedimientos para proceder a reembolso) del Reglamento de la Comisión de Prestaciones de la CNS y que la decisión de compra de servicios por parte del Sr. Cerpa en la Clínica Aranjuez, fue una decisión unilateral y de manera voluntaria, desconociendo su reglamento y procedimientos legales establecidos al interior de la Caja Nacional de Salud; señaló como caso análogo el Auto Supremo N° 025/2018 de 20 de febrero, en aplicación al caso concreto.

Señaló que de la revisión de auto de vista impugnado, no existe prueba documental aportada por la CNS, no se tomó en cuenta en cuenta que solo se reconoce los medicamentos autorizados por el Seguro de Salud (LINAME), menos se ha demostrado por la parte apelante el cumplimiento a los requisitos establecidos en el Reglamento de la Comisión de Prestaciones, para acceder al reembolso por atención medica de forma extra institucional; refirió asimismo que se tiene pronunciamiento de fojas 54 emitido por la Jefatura Nacional de Farmacia, que reconoce el monto de Bs. 22.641,0, solo de los medicamentos que se encuentran autorizados dentro de la “LINAME”, aspectos que no han sido valorados al momento de emitir el auto de vista.

La internación de Sr. José Antonio Cerpa Sandoval (+) producida a la Clínica Aranjuez, no fue comunicada de manera oportuna a la CNS; que no se demostró la imposibilidad material de la Caja Nacional de Salud para otorgar los servicios requeridos por el titular del seguro, conforme prevé el art. 15 del Código de Seguridad Social y arts. 42,43 y 44 de su Decreto Reglamentario; que el auto de vista recurrido al no considerar estos aspectos desnaturaliza el procedimiento en este tipo de trámites, dejando en indefensión a la CNS, que los reglamentos que se emiten a fin de encausar los procedimientos, no tendrían razón de ser, que generaría que cualquier asegurado realice su solicitud de reembolso por atención medica otorgada por centro de salud ajeno a su ente gestor, sin cumplir requisitos y que su actos se encuentran regidos a la Ley N° 1178.

Señaló que, se debe aclarar y delimitar el tema, señalando que el presente caso se trata de una solicitud de reembolso de recursos económicos por gastos efectuados por la atención medica extra institucional a favor del asegurado Sr. José Antonio Cerpa Sandoval y no así petición de cumplimiento del derecho a la salud o al acceso a la seguridad social dispuestos en los arts. 35 y 45 de la Constitución Política del Estado y el derecho al reembolso de recursos económicos por gastos efectuados por el asegurado, por recibir atención médica en el “Hospital Arco Iris”, no puede constituirse en un derecho fundamental si no en un derecho civil a la restitución de un supuesto daño patrimonial (propiedad privada).

Mencionó que, la Caja Nacional de Salud tiene la finalidad especifica de otorgar y velar por el derecho fundamental como es la salud y de la población asegurada, sin embargo, debe cumplirse una serie de requisitos para este efecto. En el presente caso no se cumplieron, de lo contrario se vulnerarían los principios constitucionales de igualdad, igualdad de oportunidades e igualdad de género en lo que corresponde al cumplimiento de requisitos de los afiliados a la Caja Nacional de Salud.

Finalizó solicitando casar el Auto de Vista N° 101/2023 de 15 de septiembre de 2023.

I.4 Contestación al recurso de casación.

La demandante contestó al recurso de casación alegando lo siguiente:

Señaló que en materia social se tiene los principios humanos como son de la protección, luego la primacía de la realidad, que el objetivo de la seguridad social es la justicia social que no necesariamente es la aplicación de la ley, según la Teoría General del Seguro Social, establecido por Martin Fajardo Cavelleri.

Argumentó que los reglamentos internos de la CNS son de carácter interno porque les falta un elemento esencial que toda ley debe tener, publicidad.

Que conforme la Sentencia Constitucional Plurinacional N° 1747, que establece cual es el derecho a la vida y salud y además más aún cuando se trata de un cáncer que es una enfermedad terminal, que requiere una atención pronta inmediata, misma que no está condicionada a trámites burocráticos en sedes administrativas y el Tribunal de Alzada llegó a la conclusión que la resolución impugnada no ha efectuado un análisis correcto de las normas constitucionales, por lo que considera la misma un razonamiento arbitrario irracional, mas donde prevalece la verdad material previsto en el art. 180 de la Constitución Política del Estado.