AS/0805/2022

TRIBUNAL SUPREMO DE JUSTICIA

SALA CONTENCIOSA, CONTENCIOSA ADM., SOCIAL Y ADM. PRIMERA

Auto Supremo Nº 805

Sucre, 5 de diciembre de 2022

Expediente: 613/2022

Demandante: María Elena del Rosario Andrade de Crespo

Demandado: Caja Bancaria Estatal de Salud

Proceso: Reclamación de Reembolso por gastos médicos

Departamento: La Paz

Magistrado Relator: Lic. Esteban Miranda Terán

VISTOS: El recurso de casación en el fondo de fs. 214 a 209, (foliación invertida en todo el expediente), interpuesto por María Elena del Rosario Andrade de Crespo, contra el Auto de Vista Nº 135/2022 de 29 de agosto de fs. 206 a 205, emitido por la Sala Social, Administrativa, Contenciosa y Contenciosa Administrativa Primera del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, dentro el trámite administrativo de Reclamación, iniciada por la recurrente, contra la Caja Bancaria Estatal de Salud (CBES); la contestación de fs. 221 a 219; el Auto Nº 326/2022 de 24 de octubre de fs. 218, que concedió el recurso; el Auto de 24 de noviembre de 2022 de fs. 234, que admitió el recurso de casación; los antecedentes del proceso; y:

I. ANTECEDENTES PROCESALES:

Resolución de la Comisión Nacional de Prestaciones de la CBES.

Tramitado el proceso administrativo de Reembolso de gatos médicos, la CBES emitió la Resolución Nº 064/2019 de 8 de noviembre de fs. 141 a 134, en cuya parte resolutiva declaró IMPROCEDENTE la solicitud de reembolso realizado por María Elena del Rosario Andrade de Crespo, por gastos médicos erogados para su madre Martha Yolanda Michel Vargas, fallecida.

Resolución del Directorio de la Caja Bancaria Estatal de Salud.

Interpuesto el recurso de reclamación por María Elena del Rosario Andrade de Crespo, a través del memorial de fs. 154 a 151, el Directorio de la CBES, emitió la Resolución Nº 014/2020 de 12 de noviembre de fs. 162 a 158, que CONFIRMÓ la Resolución Nº 064/2019 de 8 de noviembre.

Auto de Vista.

Contra la Resolución Nº 014/2020 de 12 de noviembre, María Elena del Rosario Andrade de Crespo, interpuso recurso de apelación de fs. 172 a 164, que fue resuelto por la Sala Social, Administrativa, Contenciosa y Contenciosa Administrativa Primera del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, a través del Auto de Vista Nº 135/2022 de 29 de agosto de fs. 206 a 205, que CONFIRMÓ la Resolución 014/2020 de 12 de noviembre.

II. RECURSO DE CASACIÓN, CONTESTACIÓN Y ADMISIÓN:

Recurso de Casación.

En conocimiento del señalado Auto de Vista, María Elena del Rosario Andrade de Crespo, interpuso recurso de casación en el fondo, bajo los siguientes argumentos:

Señaló que el Auto de Vista N° 135/2022, no realizó una correcta aplicación del art. 14 del Código de Seguridad Social, ni los arts. 42 y 43 del Reglamento del Código de Seguridad Social (DS N 5315 de 30 de septiembre de 1959), así como los arts. 84-b), 85 inc. b) y 87 del Reglamento Único de Afiliación y Prestaciones del Sistema de Seguridad Social a Corto Plazo, conforme lo siguiente:

SOBRE EL CUMPLIMIENTO DE LA NORMATIVA ADMINISTRATIVA.

La recurrente señaló que, en apelación refirió que hubo una primera atención médica de su madre en la Clínica Los Olivos, el 27 de junio de 2016, de emergencia, fruto de un derrame cerebral, como resultado de un tratamiento y medicación neurológica promovida por la CBES, solicitando a la CBES el pago de los gastos en la Clínica Los Olivos, por escrito el 14 de julio de 2016 y sin que se hubiere pronunciado la Comisión de Prestaciones de la CBES, sino sólo el Dr. Abel Camacho Ferrer por Nota CBES DS 795/2016 de 25 de julio de 2016, rechazó el reembolso; por lo que, el 1 de agosto de 2016, interpuso recurso de reclamación que nunca fue resuelto conforme a procedimiento.

La asegurada se encontraba hospitalizada y en el expediente se encuentran todas las notas y cartas enviadas a la CBES, para que asuma una posición y cumpla lo dispuesto por el art. 15 del Código de Seguridad Social (CSS), que determina: "El otorgamiento de las prestaciones en especie comienza a partir de la constatación de la enfermedad por los servicios médicos de la Caja", concordante con el art. 38 del Reglamento al Código de Seguridad Social (RCSS) que señala: "El otorgamiento de las prestaciones en especie comienza a partir de la constatación de la enfermedad por los servicios médicos de la Caja", constatación que nunca se realizó.

La CBES incumplió sus obligaciones previstas en el CSS y su Reglamento, que fueron reclamados oportunamente en el Recurso de Reclamación y en el Recurso de Apelación, para establecer los hechos que han generado la atención en una Clínica privada, que no fue por decisión arbitraria, sino necesaria por la gravedad del hecho que a la postre derivó en el fallecimiento de la asegurada Martha Yolanda Michel Vargas el 9 de septiembre de 2016.

El Auto de Vista impugnado, no señaló nada de estos hechos, ni siquiera hizo referencia al incumplimiento de la Caja, respecto de constatar la enfermedad de la asegurada por los servicios médicos de la Caja, conforme disponen los arts. 15 del CSS y 38 de su Reglamento.

El Auto de Vista impugnado se limitó a señalar que la CBES, ante la solicitud efectuada, rechazó la misma a través de la Nota CITE CBES DS 795/2016, de 25 de julio de 2016, porque no se cumplió con el plazo de tres días hábiles de acontecido el hecho, para comunicar el estado de salud, a pesar que su madre se encontraba internada inclusive hasta el 27 de julio de 2016 y la CBES, ni siquiera verificó el estado de salud, pese a la comunicación verbal del 13 de julio y la comunicación por escrito del 14 de julio.

El Auto de Vista impugnado no efectuó el análisis de la normativa aplicable al rechazo de una solicitud de reembolso, vulnerado la aplicación del art. 87 del Reglamento Único de Afiliaciones y Prestaciones del Sistema de la Seguridad Social de Corto Plazo, cuando señaló que le correspondía realizar a la Comisión de Prestaciones, la evaluación y emisión de una Resolución, que en el presente caso no sucedió; puesto que, sólo se emitió una carta de rechazo Nota CITE CBES DS 795/2016, de 25 de Julio de 2016, cuando la norma textualmente, dice: "Art 87 (Reembolso en situaciones de emergencia). Cuando el o la asegurado (a) titular y/o beneficiarios acudan a servicios médicos particulares en situaciones de emergencia, el hecho deberá ser comunicado por éste, familiares o tercera persona a las autoridades del Ente Gestor, por escrito, en un plazo máximo de 72 horas (3 días hábiles) posteriores a la emergencia, para que la Comisión de Prestaciones, previa comprobación de que el empleador, el agente de retención, el asegurado trabajador por cuenta propia, se encuentra al día en el pago de los aportes, emita una Resolución respectiva sobre el fondo de la solicitud."

SOBRE EL PLAZO DE 3 DÍAS SEÑALADO EN EL REGLAMENTO ÚNICO DE AFILIACIONES Y PRESTACIONES DEL SISTEMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO.

Afirmó que su madre Martha Yolanda Michel Vargas, fue internada de emergencia en la Clínica Los Olivos, el 27 de junio de 2016, por derrame cerebral como resultado del tratamiento con medicamentos que había recomendado la CBES, logrando conseguir los medios económicos para cubrir los medicamentos.

Aseveró que el Reglamento Único de Afiliaciones y Prestaciones del Sistema de la Seguridad Social de Corto Plazo, aprobado por el INASES, a través de una Resolución Administrativa, no puede estar por encima de una Ley (Código de Seguridad Social, art. 15) o de un Decreto Supremo (Reglamento del CSS, art 38).

Los 3 días que señala el Reglamento aprobado por el INASES, no se ajusta a la finalidad de la Justicia; puesto que, se pretende "sancionar" a quien ha estado imposibilitado de cumplir con aquello a lo que estaba obligado administrativamente, porque se encontraban buscando los medios para que su madre pueda vivir, lo que significa una total injusticia.

Posterior a este primer suceso, su madre sufrió una nueva recaída y el 16 de agosto de 2016, solicitó en horas de la mañana por whatsapp y vía telefónica a la Dra. Prisly Montaño de la CBES, instrucciones para actuar en estos casos, quien instruyó que debe ser solicitada mediante nota escrita a la Caja; aspecto que, fue cumplido a primera hora de la tarde; sin embargo, no obtuvieron ninguna respuesta; por lo que, por la emergencia del caso a horas 17:49 internaron a su madre en la Clínica Los Ángeles e ingresó a quirófano a horas 18:45, hora en la que llegó la Dra. Prisly Montaño, verificando este extremo; pero tampoco hizo nada, ni instruyó nada; hechos, que no fueron considerados por el Auto de Vista impugnado; tampoco se ha considerado la relación fáctica de los hechos con el ejercicio del derecho a la seguridad social, ni la aplicación de los arts. 45 de la CPE, 15 del CSS y 38 del Reglamento del CSS, vulnerando el derecho de su madre de acceder a las prestaciones de la Seguridad Social y al reembolso por los gastos realizados debidamente documentados y probados ante la CBES.

El Auto de Vista impugnado señaló que no se cumplió el aviso a la CBES dentro los 3 días conforme señala el Reglamento, argumento injusto e ilegal, porque se toma como referencia lo ocurrido en la primera internación en la Clínica Los Olivos, el 26 de junio de 2016 y que habríamos formalizado por escrito la solicitud de atención el 14 de julio de 2016, pero el Auto de Vista no señala nada con relación a la segunda internación ocurrida el 16 de agosto de 2016 en la Clínica Los Ángeles, cuando pedimos instrucciones de emergencia a la CBES, ese mismo día de manera formal y por escrito; es decir, dentro de las 24 horas pero los Vocales del Tribunal de alzada, ni siquiera mencionaron ésta situación, incumpliendo con la motivación de la resolución, previo análisis de los hechos probados y no probados, la evaluación de la prueba, la cita de las leyes en que se funda, conforme señala el art. 213-II-3 del Código Procesal Civil (CPC-2013), aplicable al Auto de Vista impugnado, respecto a la parte motivada del contenido de una Sentencia, concordante con la previsión de los arts. 229 del CSS y 608 del RCSS.

SOBRE LOS ARGUMENTOS LEGALES QUE NO FUERON RESUELTOS CONFORME A LEY.

En el Recurso de Apelación se hicieron una serie de observaciones a la Resolución de Directorio N° 014/2020 de 12 de noviembre de 2020, emitida por la CBES, en función de los siguientes extremos:

A. Observaciones de forma:

Ausencia de aplicación del Principio de Congruencia.

Emisión fuera de plazo de la Resolución de Directorio N° 014/2020, de 12 de noviembre de 2020, cuyo Recurso de Reclamación fue presentado el 30 de diciembre de 2019, con admisión el 3 de enero de 2020 y después de un año, un mes y 20 días, fue notificada con dicha Resolución (23 de febrero de 2021).

B. Observaciones de fondo:

Incumplimiento de las obligaciones del Ente Gestor, desde la primera internación realizada de emergencia en la Clínica Los Olivos.

Incumplimiento de las obligaciones del Ente Gestor, como resultado de la segunda internación realizada de emergencia en la Clínica Los Ángeles.

Ausencia de análisis del reclamo; puesto que, el hecho de haberse internado en la Clínica Los Olivos, responde al Accidente Cerebro Vascular ocurrido el 27 de junio de 2016, como resultado del "alta” realizada el 22 de junio de 2016 del Hospital UNIVALLE (contratado por la CBES); es decir, que el mencionado accidente no fue casual, sino por el resultado de la atención en la Caja.

La CBES, no habría emitido su Reglamento conforme señala el artículo 42 del Código de Seguridad Social; aspecto que, ni siquiera fue mencionado por el Tribunal de apelación; es decir, todos estos elementos de prueba y análisis jurídicos presentados en el memorial de apelación, no fueron analizados, ni mencionados en el Auto de Vista ahora impugnado, constituyendo una clara vulneración a la Ley.

El Auto de Vista en su análisis de la motivación, ha vulnerado la aplicación del art. 87 del Reglamento Único de Afiliaciones y Prestaciones del Sistema de la Seguridad Social de Corto Plazo, cuando señala que le corresponde realizar a la Comisión de Prestaciones, la evaluación y emisión de una Resolución, que en el presente caso, no sucedió; puesto que, sólo se emitió una carta de rechazo firmado por el Dr. Abel Camacho Ferrer, a través de Nota CITE CBES DS 795/2016, de 25 de Julio de 2016.

La decisión sobre el reembolso solicitado en situaciones de emergencia, la asume la Comisión de Prestaciones y no un funcionario como el señor Abel Camacho Ferrer, hecho que el Tribunal de alzada no analizó en su motivación.

El Auto de Vista impugnado señala textualmente en su página 3: "Que, en base a las consideraciones expuestas en el acápite anterior, en lo que concierne a los demás aspectos expresados en el amplio recurso de apelación interpuesto en contra de la Resolución apelada que ahora nos ocupa resultan ser irrelevantes en la instancia, así como las Resoluciones emitidas por su turno en la C.BES. si estos cumplieron con el ordenamiento administrativo o los plazos previstos para la emisión de cada uno de ellos, carecen de sustento legal en el presente Recurso de Reclamación, toda vez que la competencia del presente Tribunal Colegiado en la instancia, solo corresponde en establecer sobre la usabilidad o no del reembolso de gastos médicos reclamados”. (Textual).

Es decir que, el Tribunal de Apelación no ha considerado los argumentos de hecho y de derecho, que respaldan precisamente las razones del por qué, debe procederse con el reembolso exigido a la CBES, cuando precisamente esos argumentos sustentan nuestra solicitud.

Petitorio:

Solicitó se emita Auto Supremo casando el Auto de Vista impugnado, se revoque la Resolución de Directorio N° 014/2020 de 12 de noviembre y se proceda al reembolso de Bs.522.621,12.

Contestación al recurso y petitorio:

Corrido en traslado con el recurso de casación, la entidad demandada, contestó señalando que el Tribunal de alzada realizó un análisis respecto del cumplimiento de la norma; toda vez que, el art. 87 Reglamento Único de Afiliación y Prestaciones del Sistema de Seguridad Social a Corto Plazo, establece el plazo de 72 horas para que los familiares o terceras personas, comuniquen al Ente Gestor de la situación de emergencia del asegurado o del beneficiario; en el caso, los familiares no cumplieron con ese plazo, situación que fue analizada por la Comisión Nacional de Prestaciones mediante la Resolución N° 064/19 de 08 de noviembre de 2019, que resolvió la improcedencia de la solicitud de reembolso por los gastos erogados en la Clínica Los Olivos y la Clínica Los Ángeles.

Afirmó que, el Auto de Vista impugnado concluyó que era una obligación de los familiares de la asegurada, cumplir con las normas previstas para el caso concreto, advirtiéndose una negligencia por parte de los mismos, de no dar cumplimiento a los plazos administrativos para comunicar sobre los hechos de salud de su señora madre, razonamiento correcto, adecuado acorde a la normativa y no consiste en un razonamiento ultra petita, como menciona la recurrente.

Respecto al principio de congruencia y el debido proceso, citó la SCP 0055/2014 de 3 de enero, referido a la congruencia de las resoluciones como elemento del debido proceso; en ese entendido, el Tribunal de alzada a tiempo de emitir la resolución, resguardó el principio de congruencia, en estricta correspondencia entre lo pedido, lo considerado y lo resuelto, respondiendo al justiciable en cuanto a la pretensión jurídica planteada.

Con relación a la correcta de aplicación de los arts. 14 del CSS, 42 y 43 del RCSS, 84-b) y 87 del Reglamento Único de Afiliación y Prestaciones del Sistema de Seguridad Social a Corto Plazo; hizo notar que, el Ente Gestor cumplió la normativa antes citada, no haciéndose responsable del cumplimiento de los requisitos que deben cumplir y presentar los asegurados, beneficiarios y/o sus familiares; toda vez que, en el presente caso, era un requisito imprescindible hacer conocer en el plazo de 72 horas de la internación de la asegurada a fin de efectivizar la norma antes citada con relación al reembolso solicitado por la recurrente.