AS/1039/2024

TRIBUNAL SUPREMO DE JUSTICIA

SALA CONTENCIOSA, CONTENCIOSA ADM., SOCIAL Y ADM. PRIMERA

Auto Supremo Nº 1039

Sucre, 14 de noviembre de 2024

Expediente: 616-2024

Demandante: Ricardo Gustavo Sfeir Byron

Demandado: Caja Nacional de la Banca Privada

Tipo de proceso: Reclamación

Distrito: La Paz

Magistrado Relator: Ricardo Torres Echalar

VISTOS: El recurso de casación en el fondo de fojas 741 a 738 y vta, (foliación invertida en todo el expediente) deducido por Ángel Ramiro Aguilera Neuenschwander, en representación legal de Ricardo Gustavo Sfier Byron, en virtud del Testimonio de Poder No. 459/2023 de 15 de febrero otorgado ante Notario de Fe Pública No. 110 a cargo de Erika Jenny López Rojas (fs. 725 a 723), impugnando el Auto de Vista Nº 79/2024 de 5 de marzo (fs. 736 a 733), pronunciado por la Sala Social, Administrativa, Contenciosa y Contenciosa Administrativa Primera del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, dentro del proceso de Reclamación de reembolso de gastos médicos interpuesto por Ricardo Gustavo Sfier Byron contra la institución recurrente, el memorial de contestación de fs. 749 a 744, el Auto No. 228/2024 de 20 de junio que concedió el recurso (fs. 756), el Auto Interlocutorio N° 372/2024 de 5 de agosto que admitió el recurso (fs. 763 a 762), los antecedentes del proceso y,

CONSIDERANDO I.

I.1.- Antecedentes del proceso. -

I.1.1.- Resolución de la Comisión Nacional de Prestaciones

Que, tramitado el proceso administrativo de Reclamación de reembolso de gastos médicos, la Comisión Nacional de Prestaciones de la Caja de Salud de la Banca Privada, emitió la Resolución Nº 017/2022 de 9 de febrero (fs. 684 a 682), en la que se resolvió RECHAZAR la solicitud de reembolso por atención médica en centro ajeno a la CSBP a la Clínica INCOR de la ciudad de Santa Cruz de la Sierra, por Bs. 1.078.719,97 (Un millón setenta y ocho mil setecientos diecinueve 97/100 bolivianos).

I.1.2.- Resolución de Directorio. -

Deducido el recurso de reclamación por Ricardo Gustavo Sfeir Byron, a través del memorial de fs. 693 a 686, argumentó irregularidades en la merituada resolución al no considerar el estado de gravidez en el que se encontraba por afectación del COVID 19, violando sus derechos constitucionales a la salud y seguridad social.

En respuesta el Directorio de la Caja de Salud de la Banca Privada, emitió la Resolución Nº 032/2022 de 25 de mayo (fs. 703 a 698), en la que resolvió CONFIRMAR la Resolución Nº 017/2022 de 9 de febrero (fs. 684 a 682), emitida por la Comisión Nacional de Prestaciones de la Caja de Salud de la Banca Privada que declaró RECHAZAR la solicitud de reembolso por atención médica en centro ajeno a la CSBP.

I.2. Auto de Vista.

En grado de apelación, deducido por Ricardo Gustavo Sfeir Byron (fs. 710 a 705), solicitó que el presente caso pase a la instancia jurisdiccional que corresponda, impugnando la Resolución de Directorio Nº 032/2022 de 25 de mayo (fs. 703 a 698) resuelta por el Directorio de la Caja de Salud de la Banca Privada.

En virtud de lo anterior, por Auto de Vista Nº 79/2024 de 5 de marzo (fs. 736 a 733), la Sala Social, Administrativa, Contenciosa y Contenciosa Administrativa Primera del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, CONFIRMÓ la resolución apelada (fs. 703 a 698), indicando que fue pronunciada dentro del marco legal.

I.3 Motivos del recurso de casación.

Que, contra el referido auto de vista, Ricardo Gustavo Sfeir Byron mediante su representante legal Ángel Ramiro Aguilera Neuenschwander, interpuso el recurso de casación en el fondo de fojas 741 a 738 y vlta, bajo los siguientes argumentos:

I.3.1. Inobservancia a normas procedimentales en la resolución del recurso de reclamación. –

Alegó incumplimiento a los arts. 521 y siguientes del Reglamento del Código de Seguridad Social, sobre el procedimiento que se debe seguir en los recursos de reclamación, indicando que no se cumplieron generando la vulneración al principio de legalidad y del debido proceso consagrados en el art. 115 de la CPE, mas aún cuando se reclaman derechos sociales relacionados con la salud y la vida, afectándole sus garantías constitucionales a un proceso justo y equitativo, aspecto que el Tribunal Supremo de Justicia debe proceder a enmendar esta situación, disponiendo la nulidad del auto de vista y se dicte una nueva en resguardo de esas garantías constitucionales.

I.3.2. Inobservancia al estado de emergencia por declaración de pandemia mundial y normas nacionales. –

Aludió el DS No. 4196 de 16 de marzo de 2020 que declara la emergencia sanitaria nacional y cuarentena en todo el territorio boliviano; la Ley de 27 de agosto de 2020 – Ley extraordinaria para garantizar la atención y tratamiento por parte del sub sector privado de salud, durante la emergencia sanitaria producida por al Pandemia COVID 19; arts. 20, 42 y 43 del Código de Seguridad Social y art. 61 del Reglamento de Prestaciones de la Caja de Salud de la Banca Privada que determina que la atención médica a pacientes particulares procede únicamente en los casos de emergencia/urgencia, cuando el asegurado titular y/o sus beneficiarios, acudan por cuenta propia a profesionales o centros médicos particulares en situación de comprobada necesidad (emergencia), el cual debe comunicar el hecho a la CSNP dentro del plazo de 72 horas para que la caja proceda al reembolso.

Alegó que los Señores Vocales no consideraron e ignoraron la realidad en la que se encontraba en ese momento por el COVID 19, más aún cuando necesitaba de terapia intensiva conforme evidenció el propio personal de la Caja de Salud de la Banca Privada y que reconoce el auto de vista; además la Caja de Salud de la Banca Privada no contaba en esos momentos de terapia intensiva; por lo que, tuvieron que internarlo en otro centro de salud por la emergencia en la que se encontraba, lo que muestra que la resolución de alzada no aplicó el principio de verdad material, solamente se limitó a formalismos e informes de la propia caja sin ingresar a considerar la verdad material a la que estaban obligados a cumplir conforme la línea jurisprudencial que establece la SC No. 0427/2010-R del 28 de junio.

I.3.3. Auto de Vista dictado sin fundamentación y congruencia por las razones que expone. –

Alegó que tanto los Vocales de la Sala social, Administrativa, Contenciosa Administrativa Primera del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz y los miembros de la Comisión de Prestaciones de la Caja de Salud de la Banca Privada, dictaron resoluciones no fundamentadas, existiendo una incongruencia entre la parte considerativa y la parte dispositiva, debido a que hacen referencia a normas administrativas y legales contenidas en el Reglamento al Código de Seguridad Social y Reglamento de Prestaciones, en la que establecen excepciones en estados de emergencia y que no lo acataron.

Alegó que no consideraron los de Alzada que comunicó de su situación de salud a las autoridades de la Caja de Salud de la Banca Privada; limitándose a rechazar su solicitud por incumplimiento a procedimientos, desestimándola sin mayor fundamento.

PETITORIO. -

Solicitó a este Supremo Tribunal de Justicia, que se le conceda el recurso y CASE el auto de vista recurrido y determine en el fondo la revocatoria de la resolución administrativa y consecuentemente determinar el reembolso de los gastos médicos solicitados.

I.4 Contesta recurso de casación.

La Caja de Salud de la Banca Privada en respuesta al traslado de fs. 742, contesta bajo los siguientes argumentos:

Señaló que el recurrente no expone de manera clara, cual seria la resolución que pide revisar, debido a que se emitieron la resolución de la Comisión de Prestaciones, la del Directorio de la CSBP el auto de vista; dificultando entender cuales serían los agravios causados y de qué forma habrían vulnerado sus derechos.

En cuanto a la primera infracción, señaló que, en el caso, se debe determinar si procede o no el reembolso económico erogado por el asegurado en un centro de salud ajeno a la CSBP; los derechos a la vida y a la salud no son objeto de litis; por tanto, no corresponde acoger esta afirmación como infracción de fondo o forma.