SE/0004/2018

SALA CONTENCIOSA Y CONTENCIOSA ADMINISTRATIVA, SOCIAL Y ADMINISTRATIVA

SEGUNDA

SENTENCIA 004/2018

Expediente : 327/2015

Demandante : Nancy Vargas Martínez

Demandado : Caja Nacional de Salud

Tipo de proceso : Contencioso

Resolución impugnada : Resolución Administrativa Nº. 328/2010 de 9 de diciembre.

Magistrado Relator : Dr. Carlos Alberto Egüez Añez.

Lugar y fecha : Sucre, 28 de febrero de 2018

Vistos en Sala:

La demanda contenciosa administrativa cursante de fs. 30 a 36 vlta., interpuesta por Nancy Vargas Martínez de Ortiz, representada por Rafael Renato Avilés Siles, impugnando la Resolución Administrativa No. 328/2010, de 9 de diciembre, pronunciada por el H. Directorio de la Caja Nacional de Salud, la contestación negativa de la Caja Nacional de Salud, representada por Rossy Antonieta Limachi Balanza, cursante de fs. 48 a fs. 52 vlta., la réplica, de fs. 130 a 131 y demás antecedentes del proceso.

I. Contenido de la demanda.

I.1. Antecedentes de hecho de la demanda.

Señaló el demandante que, como resultado del recurso de reclamación, equivalente a recurso jerárquico, interpuesto por su persona dentro del trámite administrativo de reembolso, seguido al interior de la Caja Nacional de Salud, fue notificado con la Resolución Administrativa No. 328/2010 de 9 de diciembre, haciendo notar que, no obstante que la Sentencia Constitucional No. 0023/2015-S2 de 16 de enero que en su parte resolutiva ordena, “Disponer se proceda a notificar a la accionante con la Resolución 328/2010 de 9 de diciembre” , la Caja Nacional de Salud, estando notificada formalmente con dicho fallo constitucional, el 23 de septiembre de 2015, es decir, después de seis meses de resistencia e incumplimiento del orden constitucional.

El hecho generador del tedioso proceso administrativo que culminó con su notificación con la Resolución Administrativa No. 328/2010 se deriva de una atención de emergencia el 17 de mayo de 2004 en la Caja Nacional de Salud de la ciudad de Sucre, concretamente, al hospital Jaime Mendoza, donde le diagnostican hematoma sub dural frontal y parietal derecho laminar, no quirúrgico, en el momento. Debido a su delicado estado de salud, su esposo se vio obligado a solicitar el alta de la paciente y trasladarla con urgencia a la ciudad de Cochabamba a una clínica privada, donde el mismo día de su internación, fue intervenida quirúrgicamente, operación que, a decir de los galenos de la mencionada clínica, debió practicarse el mismo día de la internación en la Caja Nacional de Salud de Sucre. Posteriormente, se le hizo una segunda intervención en la misma clínica, que resultaron exitosas.

Esta atención médica especializada ha demandado un gasto extraordinario que asciende a más de $us.30.000, sin embargo sólo se facturó la suma de Bs. 72.566,90.

Con esos antecedentes, formalizaron demanda por negligencia médica y que por ese motivo, la CNS, solicitó al Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES), practicar auditoría médica sobre el caso. Esa institución como entidad supervisora y de fiscalización por mandato de la ley, emitió el informe 008/2008 de 15 de febrero, que en su parte conclusiva claramente señala que hubo negligencia médica en la atención a la señora Nancy Vargas Martínez y, recomienda instaurar proceso administrativo en contra de los médicos tratantes, que se adjunta de fs. 3 a fs. 7, lo que además originó que el paciente busque auxilio médico particular, con el fin de salvar su vida.

Por eso es que se inició el trámite de solicitud de reembolso de gastos efectuados, el mismo que se encuentra regulado en el Reglamento de Prestaciones de la CNS y que en su tramitación, ha sufrido varias irregularidades y arbitrariedades para no reconocer y hacer el efectivo el reembolso de los gastos. A raíz de todos esos acontecimientos, se interpusieron los recursos de revisión y de reclamación, previstos por el reglamento de la Comisión de Prestaciones en su artículo 9 y 22, este último, equivalente al recurso jerárquico, toda vez que no se establece otra instancia de impugnación.

El recurso de reclamación tramitado ante el Directorio de la CNS fue interpuesto el 11 de octubre de 2010 y que por más de cuatro meses no tuvo resolución, a raíz de ese silencio, interpuso la invocación de silencio administrativo, amparado en los artículos 17 y 67 de la Ley 2341 de Procedimiento Administrativo, lo que recién inquietó al Directorio y que le comunican que tenía una notificación con un Auto, supuestamente de 3 de marzo de 2011, que declaraba ejecutoriada la misteriosa resolución, justificando el retraso como si la actora, se hubiera negado a ser notificada oportunamente. Ante estas actuaciones que la dejaron en estado de indefensión, la obligaron a plantear Amparo Constitucional contra la Caja Nacional de Salud, que mediante Sentencia Constitucional No. 0023/2015 de 16 de enero, concede la tutela constitucional a su favor.

I.2. Fundamentos de la demanda.

I.2.1. Vulneración de derechos y garantías; prueba no valorada y expresión de agravios. – La demandante menciona que, recién el 23 de septiembre de 2015 fue notificada con la Resolución de Directorio No. 328/2010, de la CNS, por mandato de la Sentencia Constitucional 0023/2015, resolución que es completamente infundada, por lo que la impugna con los siguientes argumentos:

a) Resolución evasiva de argumentos de impugnación. – La Resolución Administrativa 328/2010, no hace mención alguna a los argumentos expuestos en la impugnación que sustenta el recurso de reclamación (Recurso jerárquico), en contra de la resolución No. 876 de 21 de septiembre de 2010, pronunciada por la Comisión Nacional de Prestaciones. Se aboca únicamente a ratificar el argumento de la regional Sucre, argumento totalmente desvirtuado, porque todos los plazos fueron suspendidos mientras duró el levantamiento de auditoría médica, solicitada por la propia gerencia de la CNS y que apenas conocido el informe de esta, se demandó el reembolso de los gastos en cuestión.

b) Desconocimiento de eficacia de auditoría médica. – La demandante expresa que, otra inadmisible omisión de la Resolución No. 328/2010 es no hacer referencia e ignorar al informe No. 08/2008 del INASES de 15 de febrero, resultado de la auditoría médica practicada precisamente para establecer o descartar responsabilidades de la Caja. En este informe, la base y el sustento de hecho y de derecho que justifica y legitima el pedido justo de reembolso de gastos, es la mala praxis médica, la que ha ocasionado estos gastos extraordinarios, por tanto, manifiesta también que son plena prueba, tanto el informe de auditoría, como el informe del INASES.

c) Tutela constitucional. – Frente al doloso accionar del Directorio de la CNS, al pretender crear un estado de indefensión con resoluciones, autos y diligencias repentinas, después de la invocación del silencio administrativo, el Tribunal Constitucional, concedió la tutela solicitada por la demandante, cuyos efectos jurídicos y legales implícitos e inmediatos a favor de la accionante, por intermedio de su apoderado: Primero, deja abierta y expedita la vía contenciosa administrativa, que resulta de la oposición entre el interés público y el interés privado, como lo establece la Ley No. 620 de 29 de diciembre de 2014 en su artículo 2. Segundo. Implícitamente reconoce haberse operado el silencio administrativo, invocado en fecha 01 de marzo de 2011, toda vez que la falsa notificación de 6 de marzo de 2010 con el auto de ejecutoria de la resolución que ha sido declarada nula por la Sentencia Constitucional No. 023/2015. El silencio administrativo, en cualquier caso, tiene como efecto inmediato, el reconocimiento y aceptación de las responsabilidades impetradas a la entidad negligente y en el presente caso, el pago demandado. Tercero. La sentencia constitucional es prueba indiscutible y faculta a la accionante a interponer la acción penal correspondiente, por las dolosas diligencias que motivaron las acciones de amparo constitucional y el presente proceso.

I.3. Disposiciones legales vulneradas. –

La demandante manifiesta que se vulneraron varias disposiciones legales, cita: La Constitución Política del Estado, el derecho a la seguridad social, artículo 45.I, el derecho al debido proceso y derecho a la defensa, artículo 115.II y 180.I, derecho a la indemnización, reparación y resarcimiento, artículo 114. Por otro lado, el DS 25798, en los casos concretos de atención médica, establece si hay o no responsabilidad por los daños causados, a través de un análisis profesional y especializado, denominado Auditoría Médica. La Ley de Procedimiento Administrativo No. 2341, la intransigencia de la CNS de negarse al reconocimiento del reembolso con el impertinente e infundado argumento de incumplimiento de exigencias formales, viola los principios previstos en el artículo 4, inciso c), j) y l) de la mencionada Ley. Reglamento de la Comisión de Prestaciones de la CNS. Relativo a tratamiento y gastos extraordinarios.

I.4. Expresión de agravios.

La demandante señala que existen contravenciones administrativas y vulneraciones legales que hacen deducir claramente que la Caja Nacional de Salud, vulnera sus derechos y garantías previstas y protegidas por la Constitución Política del Estado y por las normas administrativas antes citadas. Los daños y agravios son: 1. Pretender la impunidad de la CNS, por la negligencia médica. 2. Gastos de curación que pretende evadir la institución demandada. 3. Vulneración de sus derechos al debido proceso, a la defensa, a la reparación y resarcimiento de daños y a la seguridad jurídica.

En conclusión manifiesta que los agravios son tan evidentes que no admiten argumento alguno que los justifique, por lo que mínimamente se pide reembolsar parte del gasto provocado por la CNS.

I.5. Petitorio.