AS/0146/2022

TRIBUNAL SUPREMO DE JUSTICIA

SALA CONTENCIOSA Y CONTENCIOSA ADM., SOCIAL Y ADM. PRIMERA

Auto Supremo Nº 146

Sucre, 16 de marzo de 2022

Expediente : 05/2022-S

Demandante : Fernando Atilio Pacheco Miranda

Demandado : Caja de Salud de la Banca Privada.

Departamento : La Paz

Proceso : Reclamación

Magistrado Relator : Lic. José Antonio Revilla Martínez

VISTOS: El recurso de casación en el fondo y la forma de fs. 162 a 167, interpuesto por Fernando Atilio Pacheco Miranda, contra el Auto de Vista Nº 270/2020 de 16 de diciembre de 2020, de fs. 160, emitido por la Sala Social y Administrativa Tercera del Tribunal Departamental de La Paz, dentro del proceso de Reclamación por reembolso de gastos médicos que sigue Fernando Atilio Pacheco Miranda, contra la Caja de Salud de la Banca Privada; sin respuesta, el Auto a fs. 170 que concedió el recurso, el Auto de admisión de 05 de enero de 2022 de fs. 178, que declaró admisible la casación; los antecedentes del proceso, y

I. ANTECEDENTES DEL PROCESO

Resolución Comisión Nacional de Prestaciones:

tramitada la solicitud de reembolso por atención médica en el exterior del país ante la Caja de Salud de la Banca Privada (CSBP), por los gastos incurridos para la atención médica en el extranjero de un niño que quedó discapacitado de por vida, motora e intelectualmente; como consecuencia del servicio prestado en el momento de su nacimiento por un funcionario dependiente de la CSBP, acciones que tuvieron otras consecuencias además de la discapacidad, le produjo convulsiones que deterioraban más la vida y salud de su hijo menor de edad; a tal efecto, los padres por responsabilidad con su hijo menor de edad, se vieron obligados a realizar las consultas en el exterior del país, producto de esas consultas se vio la necesidad de realizar el viaje la República de Chile, que tuvo como objetivo buscar un diagnostico apropiado a la enfermedad de su hijo menor; esto como consecuencia, de la atención medica prestada por la CSBP, que no producía efecto alguno para evitar las convulsiones que sufría.

El resultado del viaje tuvo como éxito un diagnostico apropiado, que determinó que la enfermedad diagnosticada por los médicos especialistas de la CSBP no fuera cierta; por lo que, la medicación prestada a su hijo no era la adecuada, como resultado de ese mal diagnóstico y haberse aplicado los medicamentos correspondientes a otros tipos de enfermedad que no tiene su hijo; consecuentemente, al tener un diagnostico referente a la enfermedad de su hijo, se aplicó otra medicación que corresponde a la enfermedad que sí padece el menor, medicación que tiene como efecto parar las convulsiones; procedimiento médico que ayuda en la salud del niño.

Ante los hechos suscitados; el padre del menor de edad solicitó el reembolso de los gastos realizados en la República de Chile, como también su traslado; por lo que la Comisión Nacional de Prestaciones emitió la Resolución N° 314/2019, de 06 de noviembre de 2019, (fs. 18 a 21), que resolvió RECHAZAR la solicitud de reembolso presentado por el asegurado Fernando Atilio Pacheco Miranda por gastos médicos erogados en la Clínica Alemana de la ciudad de Santiago de Chile, a favor de su hijo beneficiario Julián Fernando Pacheco Ergueta, por no cumplir con los requisitos establecidos por ley.

Impugnación a Resolución de Comisión Nacional de Prestaciones:

Fernando Atilio Pacheco Miranda, presentó recurso de impugnación contra la Resolución N° 314/2019, que fue resuelto mediante Resolución de Directorio N° 010/2020 de 05 de febrero de 2020, que RATIFICÓ la Resolución N° 314/2019 de 06 de noviembre de 2019, emitida por la Comisión Nacional de Prestaciones.

Auto de Vista:

En grado de apelación, promovido por Fernando Atilio Pacheco Miranda, en calidad de progenitor del menor de edad Julián Fernando Pacheco Ergueta (fs. 139 a 143), mediante Auto de Vista Nº 270/2020 de 16 de diciembre de 2020 de fs. 159 a 160, la Sala Social y Administrativa Contencioso y Contenciosa Administrativa Tercera del Tribunal Departamental de La Paz, CONFIRMÓ la Resolución de Directorio N° 010/2020 de 05 de febrero de 2020, por haber sido emitido dentro del marco legal y conforme los antecedentes del proceso.

II.- RECURSO DE CASACIÓN, CONTESTACION Y ADMISIÓN:

Contra el referido Auto de Vista, Fernando Atilio Pacheco Miranda, en calidad de progenitor, interpuso recurso de casación en la forma y en el fondo, conforme los fundamentos del escrito de fs. 162 a 167; por lo que, luego de su remisión ante este Tribunal, mediante Auto Supremo de 05 de enero de 2022 (fs. 178), se declaró admisible; por consiguiente, se pasa a considerar y resolver:

Argumentos del recurso de casación:

En la forma.

Denunció que el Auto de Vista de 16 de diciembre de 2020, adolece de una suficiente fundamentación; a tal efecto, señaló la SCP 078/2015-S3, que establece que toda decisión judicial debe estar fundamentada y motivada.

Alegó que si bien se menciona normativa de respaldo como los arts. 42,43 y 45 del Decreto Supremo N° 05315 de 30 de septiembre de 1959 que reglamenta al Código de Seguridad Social (CSS), art. 13 de la Resolución Administrativa N° 064/2018 de 20 de noviembre de 2018 y art. 61 del Reglamento de Prestaciones vigente de la Caja de Salud de la Banca Privada, a tal efecto omitió fundamentar por qué las pruebas ofrecidas no fueron valoradas.

Por otra parte, señaló que no se aplicaron los artículos 1 y 14 del CSS.

En el fondo.

1. Señaló que es pertinente para el presente caso, la aplicación del principio de verdad material, desarrollado en la SCP Nº 1349/2015-S2 de 16 de diciembre de 2015 y previsto en el art. 180-I de la Constitución Política del Estado (CPE); y concluyó con una explicación del significado de dicho principio.

De igual manera señaló que no cuenta con la valoración de la documentación consistente en; carta de Gerencia Médica, que considera la devolución por gastos médicos de atención particular, así como el Informe Legal que en conclusión determina otorgar la solicitud de reembolso por gastos médicos, conforme la recomendación realizada por el INASES, refiere también el Informe Social que recomienda atender favorablemente la solicitud de reembolso solicitado y por último el Informe de la Jefatura Medica que concluyó señalando que es procedente el reembolso solicitado.

2. Del supuesto incumplimiento de comunicación a la CSBP: no se mencionó en el Auto de Vista la prueba ofrecida como descargo consistente en el diagnóstico y medicación que fueron señalados por los profesionales médicos en Chile.

3. Falta de pronunciamiento al punto II-2 reclamado en el recurso de apelación, vulnerando así el debido proceso y a la seguridad jurídica.

4. Continuó señalando que, cuando se omite el pronunciamiento a los derechos constitucionales vulnerados que fueron reclamados en el recurso de apelación, la falta de fundamentación sobre la vulneración de derechos constitucionales denunciados, no sólo se suprime una parte estructural de la misma; sino también, en los hechos toma una decisión de hecho y no de derecho, que vulnera de manera flagrante el derecho al debido proceso, que permite a las partes, conocer cuáles son las razones para que se declare en tal o cual sentido; o lo que, es lo mismo, cuál es la “ratio decidendi” que llevó al Juez a tomar la decisión; e indicó que el caso de autos, el Auto de Vista impugnado no está debidamente fundamentado, conforme a derecho, citó la Sentencia Constitucional Nº 411/2000-R y la Sentencia Constitucional Nº 26/2003-R, referidas a la exigencia de la fundamentación y motivación sobre el derecho a la vida y salud.

5. El Auto de Vista vulneró el principio de irretroactividad de la norma, al aplicar una Resolución Administrativa ASUSS N° 06/2018 de 20 de noviembre de 2018, norma posterior a los hechos ahora puestos en consideración.

Petitorio:

Concluyó solicitando se case en el fondo y forma al recurrido Auto de Vista de fecha 16 de diciembre de 2020, declarando procedente el reembolso de gastos médicos erogados en el exterior.

Contestación y concesión del recurso:

De acuerdo al Auto de 16 de marzo de 2021 a fs. 162 vta., se advierte que la parte demandante no contestó al recurso planteado, habiéndose concedido remitiendo el expediente ante este tribunal.

III. FUNDAMENTOS JURÍDICOS DEL FALLO

Así expuestos los fundamentos del recurso de casación en la forma y en el fondo, (fs. 162 a 167), para su Resolución corresponde realizar las siguientes consideraciones:

Doctrina aplicable al caso:

De acuerdo a la Constitución Política del Estado (CPE), el derecho a la Seguridad Social constituye una normativa garantista por excelencia, que protege a todos los asegurados al Seguro Médico Social, habitantes del Estado con especial atención de los menos favorecidos.

En ese sentido, los arts. 15, 35, 36, 37, 38, 39, 70, 71 y 72 de la CPE, señalan:

Artículo 15. I. Toda persona tiene derecho a la vida y a la integridad física, psicológica y sexual. Nadie será torturado, ni sufrirá tratos crueles, inhumanos, degradantes o humillantes. No existe la pena de muerte (…). III. El Estado adoptará las medidas necesarias para prevenir, eliminar y sancionar la violencia de género y generacional, así como toda acción u omisión que tenga por objeto degradar la condición humana, causar muerte, dolor y sufrimiento físico, sexual o psicológico, tanto en el ámbito público como privado (…).

Artículo 35. I. El Estado, en todos sus niveles, protegerá el derecho a la salud, promoviendo políticas públicas orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso gratuito de la población a los servicios de salud. II. El sistema de salud es único e incluye a la medicina tradicional de las naciones y pueblos indígena originario campesinos.

Artículo 36. I. El Estado garantizará el acceso al seguro universal de salud. II. El Estado controlará el ejercicio de los servicios públicos y privados de salud, y lo regulará mediante la ley.