AS/0637/2021

SALA CONTENCIOSA, CONTENCIOSA ADMINISTRATIVA, SOCIAL Y ADMINISTRATIVA

SEGUNDA

Auto Supremo Nº 637/2021

Sucre, 26 de octubre de 2021

Expediente: SC-CA.SAII-CHUQ. 470/2021

Distrito: Chuquisaca

Magistrado Relator: Dr. Olvis Eguez Oliva

VISTOS: El recurso de casación, interpuesto por Oscar Alfredo Oña Cuellar, Administrador Regional Sucre de la Caja Petrolera de Salud, cursante de fs. 260 a 265, contra el Auto de Vista N° 449/2021 de 08 de julio, emitido por la Sala Social y Administrativa, Contenciosa y Contenciosa Administrativa del Tribunal Departamental de Justicia de Chuquisaca, dentro del trámite de devolución de gastos médicos del asegurado Fernando Alvarado Castro; la Resolución H.D.N. N° 58/2020 del Directorio de la Caja Petrolera de Salud que declara improcedente la solicitud de devolución de gastos por la suma de Bs. 242.216.92.- ( Doscientos Cuarenta y Dos Mil Doscientos Diez y Seis 92/100 Bolivianos) impetrada por su asegurado; el Recurso de Apelación de fs. 201 a 208, la remisión en alzada del Recurso de Apelación fs. 225 vta., la radicatoria de causa en la Sala Social y Administrativa Contenciosa y Contenciosa Administrativa del Tribunal Departamental de Chuquisaca a fs. 227, el Auto de Vista N° 449/2021 que revoca la resolución del Directorio de la Caja Petrolera de Salud, la respuesta de fs. 268 a 277, el Auto N° 530/2021 de 5 de agosto que concede el recurso de fs. 278; el Auto 470/2021-A de 13 de agosto de fs. 283 y vta., que admitió la casación, los antecedentes del proceso y:

CONSIDERANDO I.

I.1.Antecedentes del proceso.

El 15 de noviembre de 2018, Mario Torrez Paniagua Director A.I. de la Fundación Cultural Loyola “ACLO” interpuso ante el Administrador General de la Caja Petrolera de Salud, solicitud de devolución de gastos médicos en favor de Fernando Alvarado Castro que ocupa un cargo Directivo en la misma institución de fs. 112 a 111 vta.

Expresó que el requiriente sufrió dos desmayos consecutivos, motivo por el cual fue trasladado a la Clínica Monseñor Jesús Pérez, que era la más cercana a su domicilio particular; siendo diagnosticado con un pre-infarto. El médico a cargo del hospital determinó derivarlo en avioneta a la Clínica Belga de la ciudad de Cochabamba, siendo sometido a diversas intervenciones quirúrgicas; posteriormente, fue conducido a terapia intensiva y post operatorio por el lapso de un mes; periodo en el cual fue dado de alta. Al respecto, hacen notar que notificaron vía telefónica a la Trabajadora Social de la Caja Petrolera de Salud de todas las acciones realizadas, motivo por el cual al amparo de lo dispuesto por el art. 85 inc. a), 89 inc. a) del Reglamento Único de Afiliación y Prestaciones del Sistema de Regulaciones, solicitó la devolución de gastos médicos del asegurado Fernando Alvarado Castro por un monto total de Bs. 242.216,92 (Doscientos Cuarenta y Dos Mil Doscientos Dieciséis 92/100).

Subsiguientemente la Comisión Regional de Prestaciones de la Administración Regional de Sucre de la Caja Petrolera de Salud emitió el Auto N° 20/2018 determinando que la solicitud de la Fundación Cultural Loyola “ACLO” no podía ser atendida toda vez que los reembolsos por medicamentos mayores a Bs. 10.000 correspondían a la Comisión Nacional de Prestaciones de la ciudad de La Paz, instancia a la cual debía remitirse para que en el marco de sus atribuciones proceda a resolver lo pedido.

Posteriormente a fs. 116 el Administrador Regional de la CPS-SCR procedió a remitir la solicitud de devolución de gastos de Mario Torres Paniagua a la Comisión Nacional de Prestaciones para su consideración.

I.2. Resolución de la Comisión Nacional de Prestaciones: Resolución-OFN-CNP-N° 129/2019.

La autoridad Nacional de Prestaciones de la Caja Petrolera de Salud emitió la Resolución N° 129/2019 de 25 de octubre, cursante de fs. 160 a 162 vta., declarando IMPROCEDENTE LA SOLICITUD DE DEVOLUCIÓN DE GASTOS; en consecuencia, dispuso la inviabilidad de la restitución de Bs.242.216 solicitada por Mario Torrez Paniagua en favor del asegurado Fernando Alvarado Castro por la compra de servicios médicos, por no haber dado cumplimiento con lo establecido por el art. 84 inciso b) y el art. 87 del Reglamento Único de Afiliación y Prestaciones del Sistema de Seguridad Social de Corto Plazo aprobado por el INASES.

I.3. Resolución del Directorio de la Caja Petrolera de Salud H.D.N N° 58/2019.

Ante el rechazo de la solicitud de devolución, Juan Carlos Medrano Coronado en representación del asegurado interpuso recurso de reclamación el 18 de mayo de 2020, en contra de la Resolución N° 129/2019 de 25 de octubre, siendo concedido por la Comisión Nacional de Prestaciones mediante Auto de 27 de agosto de 2020.

Dando lugar a la emisión de la Resolución del Directorio de la Caja Petrolera de Salud H.D.N. N° 58/2020 de 11 de diciembre de fs. 189 a 192 que ratificó la Resolución-OFN-CNP-N° 129/2019 de 25 de octubre, que declaró improcedente la solicitud de devolución de gastos de Bs. 242.216 por la compra de Servicios médicos por no dar cumplimiento a la normativa específica para este tipo de reclamaciones.

I.4. Auto de Vista.

Contra la citada resolución, la parte afectada presentó recurso de apelación, de fs. 201 a 208, mereciendo el Auto de Vista N° 449/2021 de 08 de julio, por el cual, la Sala Social y Administrativa Contenciosa y Contenciosa Administrativa del Tribunal Departamental de Chuquisaca, revocó la Resolución Administrativa del Directorio de la Caja Petrolera H.D.N. No 58/2020 de 11 de julio. Sin costas ni costos conforme el art. 39 de la Ley 1178; y, deliberando en el fondo, declaró procedente la solicitud de devolución de gastos médicos en favor del asegurado Fernando Alvarado Castro.

I.4 Motivos del recurso de casación.

Dentro el plazo previsto por ley, Oscar Alfredo Oña Cuellar Administrador Regional Sucre de la Caja Petrolera de Salud, por escrito de fs. 260 a 265, interpuso recurso de casación contra el Auto de Vista N° 449/2021, en el cual manifestó que las autoridades judiciales de segunda instancia, al emitir la Resolución de Alzada, incurrieron en agravios e incorrecta apreciación de la prueba, al no considerar correctamente lo dispuesto por el Reglamento de Prestaciones del Sistema de Seguridad Social:

Expresó que, el Tribunal A-quo se pronunció sobre una solicitud de devolución de gastos médicos que no fue aprobada en virtud a que el paciente presentó como patología una colestitis gangrenosa, patología que no podía considerarse súbita y repentina de acuerdo a lo dispuesto por el Reglamento Único de Afiliaciones y Prestaciones del Sistema de Seguridad Social a Corto Plazo del Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES; al respecto, señaló que en el caso de autos, aconteció una enfermedad de colestitis aguda donde a nivel de la pared de la vesícula aconteció un proceso inflamatorio agudo que causó dolor y síntomas digestivos. Siendo la causa más probable de esta inflamación la obstrucción total del conducto cístico durante tiempo prolongado, lo que dio origen a un llenado progresivo de la vesícula; añade que esta afección no podía compararse con un accidente de tránsito, ya que para llegar al grado de afección al cual arribó, tuvieron que acontecer episodios previos acordes a una patología progresiva, de tal modo que no se adecuaría este comportamiento a un evento súbito, impredecible al cual podría catalogarse como emergencia, motivo por el cual la conducta del asegurado no se adecuaba al espíritu de la norma aplicable al caso que otorga cobertura a eventos súbitos impredecibles que originen una urgencia.