Texto del fallo
TRIBUNAL SUPREMO DE JUSTICIA
SALA CONTENCIOSA, CONTENCIOSA ADM., SOCIAL Y ADM. PRIMERA
Auto Supremo Nº 708
Sucre, 28 de agosto de 2024
Expediente: 504-2024
Demandante: Jaqueline Mamani Arce
Demandado: Caja Nacional de Salud
Materia: Reclamación
Distrito: La Paz
Magistrada Relatora: Nuria Gisela Gonzáles Romero
VISTOS: El recurso de casación de fojas 268 a 273, deducido por la Caja Nacional de Salud, representada por Silvia Ivone Cavero Arismendi, en virtud del Testimonio de Poder N° 137/2024, otorgado ante la Notaría de Fe Pública N° 75, correspondiente al Distrito Judicial de La Paz (fs. 265 a 267), impugnando el Auto de Vista N° 101/2023 S.S.A.II de 15 de septiembre, emitido por la Sala Social, Administrativa, Contenciosa y Contenciosa Administrativa Segunda del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz (fojas 259 a 263), dentro del proceso de reembolso de gastos médicos, seguido por Jaqueline Mamani Arce contra la institución recurrente; la contestación (fojas 275 a 276); el Auto de 27 de mayo de 2024 (fojas 277), que concedió el recurso; el Auto Interlocutorio Nº 259/2024 de 27 de junio de 2024 que admitió el recurso (fojas 288 a 289), los antecedentes del proceso y
CONSIDERANDO I.
I.1.Antecedentes del proceso.
Resolución de Directorio.
El Directorio de la Caja Nacional de Salud, emitió la Resolución de Directorio N° 082/2021 de 31 de agosto, de fs. 200 a 210, “RATIFICANDO” la Resolución N° 33 de 20 de enero de 2021, que revocó la Resolución Nro. R-966/2019 de 25 de julio de 2019 de la Comisión Regional de Prestaciones de la Administración Regional de la C.N.S.-Cochabamba, disponiendo en consecuencia, el rechazo de la solicitud de reembolso formulado por la Sra. Jaqueline Mamani Arce vda. De Cerpa, esposa del asegurado fallecido José Antonio Cerpa Sandoval.
I.2. Auto de Vista.
En grado de apelación, por Auto de Vista Nº 101/2023 S.S.A. II de 15 de septiembre (fojas 259 a 263), la Sala Social, Administrativa, Contenciosa y Contenciosa Administrativa Segunda del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz, “REVOCÓ” la Resolución N° 82/2021 de 31 de agosto d 2021, de fs. 200-210, disponiendo que el Directorio de la Caja Nacional de Salud dicte nueva resolución determinando el pago de reembolso de gastos médicos, a favor de Jaqueline Mamani Arce, en calidad de beneficiaria y derechohabiente de José Antonio Cerpa Sandoval (+), por la suma de Bs.- 44. 222 (CUARENTA Y CUATRO MIL DOSCIENTOS VEINTIDOS 00/100 BOLIVIANOS), conforme los fundamentos que preceden, sean con las formalidades de ley.
I.3 Motivos del recurso de casación.
Contra el referido auto de vista, la Caja Nacional de Salud, representada por Silvia Ivone Cavero Arismendi, interpuso el recurso de casación de fojas 268 a 273, en el que expresó lo siguiente:
I.3.1.- Señaló que, dentro del presente Recurso de Reclamación se emitió Auto de Vista N° 101/2023 de 15 de septiembre, transcribió el auto de vista, que en lo relevante expresó el fundamento acerca del derecho a la salud y atención medica de aquellas personas que se encuentran en estado de vulnerabilidad con una enfermedad terminal (cáncer); que las mismas gozan de principal protección del Estado y que la resolución impugnada no ha efectuado un correcto análisis de normas institucionales, tomando en cuenta que el derecho a la vida es un derecho primigenio, desconociendo el derecho a la verdad material establecido en el art. 180 de la Constitución Política del Estado; que el acceso a la salud de las personas que padecen cáncer no puede estar condicionada a trámites burocráticos y que su atención debe ser pronta y oportuna de acuerdo a las circunstancias y estado de salud de los beneficiarios, por lo que no se puede desconocer normas constitucionales, que se han establecido normativa legal sobre el derecho del reembolso de los gastos médicos de la parte actora, reiterando que al tener cáncer terminal, este debe ser atendido de manera pronta y oportuna por servicios médicos especiales y se tiene el derecho de reclamar la devolución de gasto médico, en virtud al Reglamento de la Comisión de Prestaciones de la Caja Nacional de Salud, Anexo N° punto 9.
En ese entendido de acuerdo a la nota de solicitud de reembolso de gastos médicos y los informes del Departamento Nacional de Gestión de Suministros y Equipamiento Médico del presente caso, se establece que la Comisión Regional de Prestaciones de la CNS, debió reembolsar a la señora Jacqueline Mamani Arce derechohabiente del asegurado (+) la suma de Bs. 44.222, suma que es deducida de acuerdo a los informes Cite: 1684 y Cite 1034.
Señaló falta de motivación y congruencia del Auto de Vista N° 101/2023 SSA-II de 15 de septiembre; alegando que no existe pronunciamiento referente al contenido de fojas 54, Nota Cite N° 1034 emitida por la Jefatura a.i. Nacional de la Farmacia de la Caja Nacional de Salud que en su parte conclusiva expresa: “ En lo que corresponde al Servicio Nacional Químico Farmacéutico concluimos con informar que el monto correspondiente a medicamentos de acuerdo a documentación adjunta y según reglamento, que será la Comisión Nacional de Prestaciones quien determine la procedencia o no del reembolso de Bs. 22.641.00 ( VEINTIDOS MIL SEISCIENTOS CUARENTA Y UNO 00/100 BOLIVIANOS)..” (sic); por el contrario, sin realizar la verificación íntegra de la Nota de fs. 52, se dispuso que el monto total a cancelar es Bs. 44.222 (CUARENTA Y CUATRO MIL DOSCIENTOS VEINTIDOS 00/100 BOLIVIANOS), monto que no guarda congruencia con la documentación cursante en el proceso; citó la Sentencia Constitucional Plurinacional N° 2221/2012 de 8/11/2012 en lo relativo a la falta de motivación y congruencia, refiriendo que se desconoce el derecho del debido proceso al no considerar los documentos que no fueron valorados por su ente gestor, circunstancia que generó convicción para fundamentar el rechazo de solicitud de reembolso.
Argumentó, que no se dio cumplimiento al punto 5 Anexo N° 1 (normas y procedimientos para proceder a reembolso) del Reglamento de la Comisión de Prestaciones de la CNS y que la decisión de compra de servicios por parte del Sr. Cerpa en la Clínica Aranjuez, fue una decisión unilateral y de manera voluntaria, desconociendo su reglamento y procedimientos legales establecidos al interior de la Caja Nacional de Salud; señaló como caso análogo el Auto Supremo N° 025/2018 de 20 de febrero, en aplicación al caso concreto.
Señaló que de la revisión de auto de vista impugnado, no existe prueba documental aportada por la CNS, no se tomó en cuenta en cuenta que solo se reconoce los medicamentos autorizados por el Seguro de Salud (LINAME), menos se ha demostrado por la parte apelante el cumplimiento a los requisitos establecidos en el Reglamento de la Comisión de Prestaciones, para acceder al reembolso por atención medica de forma extra institucional; refirió asimismo que se tiene pronunciamiento de fojas 54 emitido por la Jefatura Nacional de Farmacia, que reconoce el monto de Bs. 22.641,0, solo de los medicamentos que se encuentran autorizados dentro de la “LINAME”, aspectos que no han sido valorados al momento de emitir el auto de vista.
La internación de Sr. José Antonio Cerpa Sandoval (+) producida a la Clínica Aranjuez, no fue comunicada de manera oportuna a la CNS; que no se demostró la imposibilidad material de la Caja Nacional de Salud para otorgar los servicios requeridos por el titular del seguro, conforme prevé el art. 15 del Código de Seguridad Social y arts. 42,43 y 44 de su Decreto Reglamentario; que el auto de vista recurrido al no considerar estos aspectos desnaturaliza el procedimiento en este tipo de trámites, dejando en indefensión a la CNS, que los reglamentos que se emiten a fin de encausar los procedimientos, no tendrían razón de ser, que generaría que cualquier asegurado realice su solicitud de reembolso por atención medica otorgada por centro de salud ajeno a su ente gestor, sin cumplir requisitos y que su actos se encuentran regidos a la Ley N° 1178.
Señaló que, se debe aclarar y delimitar el tema, señalando que el presente caso se trata de una solicitud de reembolso de recursos económicos por gastos efectuados por la atención medica extra institucional a favor del asegurado Sr. José Antonio Cerpa Sandoval y no así petición de cumplimiento del derecho a la salud o al acceso a la seguridad social dispuestos en los arts. 35 y 45 de la Constitución Política del Estado y el derecho al reembolso de recursos económicos por gastos efectuados por el asegurado, por recibir atención médica en el “Hospital Arco Iris”, no puede constituirse en un derecho fundamental si no en un derecho civil a la restitución de un supuesto daño patrimonial (propiedad privada).
Mencionó que, la Caja Nacional de Salud tiene la finalidad especifica de otorgar y velar por el derecho fundamental como es la salud y de la población asegurada, sin embargo, debe cumplirse una serie de requisitos para este efecto. En el presente caso no se cumplieron, de lo contrario se vulnerarían los principios constitucionales de igualdad, igualdad de oportunidades e igualdad de género en lo que corresponde al cumplimiento de requisitos de los afiliados a la Caja Nacional de Salud.
Finalizó solicitando casar el Auto de Vista N° 101/2023 de 15 de septiembre de 2023.
I.4 Contestación al recurso de casación.
La demandante contestó al recurso de casación alegando lo siguiente:
Señaló que en materia social se tiene los principios humanos como son de la protección, luego la primacía de la realidad, que el objetivo de la seguridad social es la justicia social que no necesariamente es la aplicación de la ley, según la Teoría General del Seguro Social, establecido por Martin Fajardo Cavelleri.
Argumentó que los reglamentos internos de la CNS son de carácter interno porque les falta un elemento esencial que toda ley debe tener, publicidad.
Que conforme la Sentencia Constitucional Plurinacional N° 1747, que establece cual es el derecho a la vida y salud y además más aún cuando se trata de un cáncer que es una enfermedad terminal, que requiere una atención pronta inmediata, misma que no está condicionada a trámites burocráticos en sedes administrativas y el Tribunal de Alzada llegó a la conclusión que la resolución impugnada no ha efectuado un análisis correcto de las normas constitucionales, por lo que considera la misma un razonamiento arbitrario irracional, mas donde prevalece la verdad material previsto en el art. 180 de la Constitución Política del Estado.
Finalizó, pidiendo se declare infundado el recurso de casación.
CONSIDERANDO II:
II.1 Fundamentos Jurídicos del fallo.
Del derecho a la seguridad social.
Este derecho se encuentra reconocido en nuestra Constitución Política del Estado (CPE), en su art.45-I, que se basa en los principios de universalidad, integralidad, equidad, solidaridad, unidad de gestión, economía, oportunidad, interculturalidad y eficacia.
La Sentencia Constitucional Plurinacional N° 1246/2014 de 16 de junio, que a su vez cita a la SCP 0776/2012 de 13 de agosto, reiterando el entendimiento asumido por la SC 0200/2011-R de 12 de marzo, precisó: “…es la potestad o capacidad de toda persona para acceder a los sistemas de protección y resguardo de la vida y salud física y mental; la seguridad económica, vivienda, descanso y la protección del núcleo familiar; cobertura a contingencias inmediatas y mediatas; vale decir, las coberturas de salud preventiva y curativa, coberturas de riesgos profesionales y accidentes de trabajo; rentas de invalidez, de vejez, de derechohabientes, y las demás asignaciones familiares'. En ese marco, el derecho a la seguridad social está directamente relacionado a la satisfacción de los derechos humanos”.
Por su parte, la Sentencia Constitucional Plurinacional N° 1892/2012 de 12 de octubre, reiterando a la Sentencia Constitucional N° 1825/2011-R de 7 de noviembre, indicó que: “En el mismo orden normativo constitucional, tiene su fundamento en el derecho a la vida y a la salud, que han sido precedentemente expuestos, y se halla desarrollado también en la Sección II 'La salud y a la seguridad Social' del Capítulo Quinto sobre los 'Derechos Sociales y Económicos', Título Segundo 'Derechos Fundamentales y garantías', de la Primera Parte de la 'Bases Fundamentales del Estado, Derechos, Deberes y Garantías' de la Constitución Política del Estado, concretamente en el art. 45, cuyo parágrafo I, establece que: 'Todas las bolivianas y bolivianos tienen derecho a acceder a la seguridad social'; cuyos principios, alances, ámbito y limitaciones están descritos en los parágrafos II, III, V y VI de dicha norma constitucional.
Al respecto este Tribunal también ya se ha pronunciado, así en la SC 0062/2005-R de 19 de septiembre, se señaló que el derecho a la seguridad social es: 'la potestad o capacidad de toda persona para acceder a los sistemas de protección y resguardo de su vida y salud física y mental; su seguridad económica, vivienda, descanso y la protección de su núcleo familiar; cobertura a contingencias inmediatas y mediatas; vale decir, las coberturas de salud preventiva y curativa, coberturas de riesgos profesionales y accidentes de trabajo; rentas de invalidez, de vejez, de derechohabientes, y las demás asignaciones familiares'. A lo que se añade que, al ser el derecho a la seguridad social, derivado del derecho a la vida y a la salud, se convierte en un instrumento estatal que materializa uno de los fines del Estado que es el acceso a la salud, protegiendo la vida del ser humano como derecho fundamental primigenio, logrando así el complemento al valor más preciado que es el 'vivir bien'.
Por tanto, la seguridad social debe desplegar su ámbito de protección de acuerdo a los principios universalidad, integralidad, equidad, solidaridad, unidad de gestión, economía, oportunidad, interculturalidad y eficacia; correspondiendo su ejecución al Estado quien sostiene, dirige y administra, por tanto, también es responsable de su cumplimiento; no obstante, la sociedad en general no puede estar exenta de la realidad, sino debe tener una conducta activa, solidaria y responsable, puesto que el art. 45.II de la CPE, establece el control y participación social”.
De lo descrito se concluye que, este derecho se encuentra dentro de los llamados derechos de segunda generación o derechos sociales, que tienen contenido económico social y cultural, a partir de la promulgación de la Constitución Política del Estado, bajo el paraguas del actual Estado Social y democrático de derecho, estos gozan de atención preferente, pues el derecho a la seguridad social se encuentra dirigido a la concreción del principio del vivir bien, con la protección estatal, conducirá a la posibilidad de llevar una vida digna y con calidad, en ese entendido el Estado se encuentra en la obligación de actuar de manera eficaz a fin de compensar los desequilibrios existentes
Resolución del caso concreto.
II.1.2. Del contenido del recurso de casación, se advierte que se circunscribe a un punto, cual es que la entidad demandada alegó que el auto de vista recurrido carece de motivación y congruencia al emitir el pronunciamiento respecto de lo aseverado por la parte apelante, señalando que no se pronuncia o consideró documentación que habría presentado la Caja Nacional de Salud, específicamente la cursante a fojas 54, Nota Cite N° 1034 emitida por la Jefatura a.i. Nacional de la Farmacia de la Caja Nacional de Salud; desconociendo el derecho al debido proceso, sin considerar los documentos que fueron valorados por su ente gestor y que no se dio cumplimiento al punto 5 Anexo N° 1 (normas y procedimientos para proceder a reembolso) del Reglamento de la Comisión de Prestaciones de la Caja Nacional de Salud y que la decisión de compra de servicios por parte del Sr. José Antonio Cerpa en la Clínica Aranjuez, fue una decisión unilateral y de manera voluntaria; asimismo señalo que se debe tomar en cuenta que solo se reconoce los medicamentos autorizados por el Seguro de Salud (LINAME).
En relación al derecho de devolución de los gastos médicos, el auto de vista impugnado, señaló cual es la finalidad que persigue la seguridad social, mismo que tiene principios doctrinales y técnicos rectores; entre estos se encuentran el principio de Universalidad, el cual garantiza el acceso a la Seguridad Social, dado que toda persona tiene derecho a vivir con salud aun con medios económicos mínimos, el principio de Solidaridad que garantiza la protección a los menos favorecidos.
Asimismo el Reglamento de las Comisiones de Prestaciones de la Caja Nacional de Salud, en el Anexo N° 1, referente a las Normas y Procedimientos, para proceder a Reembolsos en el punto 1, señala: "El reembolso es un derecho establecido en los Arts. 20° del Código de Seguridad Social y 42° de su Reglamento, en virtud de los cuales los asegurados pueden recobrar las sumas de dinero erogadas en el pago de prestaciones - médico quirúrgicas, auxiliares de diagnóstico, farmacéuticas y otras que la Institución no pudo concederles por las circunstancias que a continuación se establecen: a) Cuando la Caja no disponga en sus propios Centros Sanitarios establecidos en todo el país de los servicios necesarios para prestar atención especializada que requiere el trabajador asegurado o sus beneficiarios... “(sic).
En el Punto 9 establece: "...La acción para solicitar reembolsos prescribe en el plazo de TRES (3) MESES, a partir de la fecha de alta del asegurado o beneficiario en clínica ajena a la Institución..." (sic).
Asimismo, se precisó que el art. 14 del Código de Seguridad Social prevé "... En caso de enfermedad, reconocida por los servicios médicos de la Caja, el asegurado y los beneficiarios tienen derecho a las prestaciones en especie que dichos servicios consideren indispensables para la curación, o sea a la necesaria asistencia médica y dental, general y especializada, quirúrgica, hospitalaria y al suministro de medicamentos que requiera el estado del enfermo...", relacionada con el art. 33 del mismo cuerpo legal que dispone "...En caso de enfermedad reconocida por los servicios médicos de la Caja, el asegurado y los beneficiarios tienen derecho a las prestaciones en especie que dichos servidos consideren indispensables para la curación o sea: a) asistencia médica general, b) Asistencia médica especializada, c) Intervenciones quirúrgicas...", disposición legal concordante con el art. 42 del R-CSS, que establece: "...El asegurado y sus beneficiarios podrán ser internados en clínicas particulares previa autorización expresa de la Comisión de Prestaciones y siempre que el caso sea de comprobada necesidad: para el efecto la Caja elaborará un Reglamento Interno y reconocerá solamente el costo que dicha atención hubiera tenido en sus propios centros sanitarios, de conformidad a las tarifas que establecerá para estos casos, corriendo por cuenta del paciente la diferencia que hubiere...". Por su parte el art. 48 dispone: "...Para recibir las prestaciones en especie los asegurados y sus beneficiarios deberán cumplir con las prescripciones sanitarias de los servicios médicos y de la Comisión de Prestaciones de la Caja...".
Señaló que, esta disposición normativa que reconoce el derecho a la devolución del monto cancelado por la compra de servicios médicos y medicamentos erogados por la parte actora; los antecedentes procesales evidencian que de acuerdo a la nota de rembolso de gastos médicos externos presentado por la Sra. Jaqueline Mamani Arce derechohabiente del Sr. José Antonio Cerpa Sandoval (+), ante el Jefe de Medico Regional solicitó la devolución de Bs.- 49.949.00 (CUARENTA Y NUEVE MIL NOVECIENTOS CUARENTA Y NUEVE 00/100 BOLIVIANOS), por concepto de gastos médicos externos en la clínica Aranjuez S.R.L., a tal efecto se adjuntó factura N° 5757 (véase a fs. 3-5), el cual es revisado por el Departamento Nacional de Gestión Suministros y Equipamiento Médico, reconocido el reembolso por concepto de atención médica en el tratamiento del asegurado la suma de Bs.- 21.581 y medicamentos utilizados en la atención medica recibida por el asegurado y Bs.- 22.641 por el concepto de suministro de medicamentos (véase a fs. 51-54), reconociendo solo insumos médicos y medicamentos que se encuentran dentro del LINAME vigente.
En este contexto se establecía que, el ente gestor de salud (Caja Nacional de Salud), brinda prestaciones en dinero y en especie, por lo que en caso de enfermedades reconocidas por los servicios médicos de salud del ente gestor, el asegurado y sus familiares tienen derecho a la prestación de servicios de salud en especie o en dinero en casos especiales, para curación disposición que debió ser cumplida por la Caja Nacional de Salud; por lo referido en el numeral anterior, se ha establecido por la normativa legal sobre el derecho al reembolso de los gastos médicos de la parte actora, que de acuerdo a los hechos descritos se establece que el asegurado (+), fue diagnosticado con un cuadro clínico de cáncer colorrectal, por el personal médico de la CNS, enfermedad de carácter terminal, que debe ser atendido de manera pronta y oportuna por servicios médicos especiales, cumpliéndose a si lo previsto por los arts. 14 y 33 de la Ley, No. 1223 (Código de Seguridad Social), en tal sentido ante el deceso del asegurado (+) los derechohabientes que hayan cubierto con los gastos que erogan la compra de servicios médicos en la curación del beneficiario (+), tienen derecho a reclamar la devolución del gasto médico, en virtud del Reglamento de las Comisiones de Prestaciones de la Caja Nacional de Salud, Anexo N° 1 punto No. 9; en este entendido de acuerdo a la nota de solicitud de rembolso de gastos médicos, y los informes Departamento Nacional de Gestión Suministros y Equipamiento Médico del presente caso se estableció que la Comisión Regional de Prestaciones de la CNS, debe de reembolsar a la señora Jaqueline Mamani Arce derechohabiente del asegurado (+) la suma de Bs.- 44.222 (CUARENTA Y CUATRO MIL DOSCIENTOS VEINTIDOS 00/100 BOLIVIANOS), suma que es deducida de acuerdo a los informes Cite No. 1684/19 y Cite No. 1034 (véase a fs. 52 y 54).
En este entendido se debe tener en cuenta que el Auto de Vista N° 101/2023 S.S.A. II de 15 de septiembre, expresó de manera cronológica los antecedentes administrativos realizados por la Sra. Jaqueline Mamani Arce, esposa del asegurado José Antonio Cerpa Sandoval (+), en relación a la solicitud de reembolsos de gastos médicos en el ente gestor de salud (Caja Nacional de Salud); los antecedentes del correspondiente historial clínico del asegurado, corroborando lo alegado por la parte actora respecto al delicado estado de salud del Sr. Cerpa (+), es decir “Addomen agudo con oclusión intestinal baja de cáncer de colorrectal”; asimismo se evidenció los actuados y norma interna que evidencian el procedimiento administrativo interno para el reembolso de gastos médicos para asegurados o beneficiarios en la Caja Nacional de Salud.
El procedimiento interno para el reembolso de gastos médicos de la Caja Nacional de Salud, no se puede desconocer el ámbito jurisprudencial citado en el auto de vista ahora impugnado, es decir la Sentencia Constitucional Plurinacional N° 088/2022-S3, que establece cual es la naturaleza del derecho a la vida y el derecho a la salud y su especial tratamiento en relación a la personas enfermas con cáncer (personas de alto estado de vulnerabilidad), su derecho a la atención pronta y oportuna en centros de salud o entes gestores de salud, sin que se pueda condicionar el derecho a existencia, mediante procedimientos burocráticos en sede administrativas, debiendo en todo caso aplicarse la prevalencia del principio de verdad material, prevista en el artículo 180 de la Constitución Política del Estado, que obliga a las autoridades fundamentar sus resoluciones, en base a la prueba relativa a los hechos y circunstancias, prevaleciendo la verdad, a la realidad de los hechos, antes de subsumir el accionar jurisdiccional en ritualismos procesales que no conducen a una correcta aplicación de justicia.
Que además se debe tener en cuenta que, el derecho a la vida se encuentra vinculado con el derecho a la salud de las personas, siendo una obligación del Estado en todos sus niveles públicos y privados su protección, así establece el art. 35 parágrafo I de la Constitución Política del Estado, siendo en todo caso un Ente Gestor de Salud (Caja Nacional de Salud), instancia llamada por ley para la protección efectiva de del derecho a la salud de todos sus asegurados, debiendo aplicar los principios establecidos en nuestra Constitución , establecidos en el art. 45 parágrafo II que expresa: “La seguridad social se presta bajo los principios de universalidad, integralidad, equidad, solidaridad, unidad de gestión, economía, oportunidad, interculturalidad y eficacia…”
Que este entendido, debemos precisar que el principio de integralidad establece el derecho de todo asegurado o sus beneficiarios, al suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento correspondiente, desde la prevención hasta la rehabilitación del paciente, de modo que las prestaciones sean las suficientes para atender la contingencia, permitiendo a la persona seguir viviendo en condiciones dignas, relativamente similares a las que tenía cuando ocurrió el hecho causante, alcance que se desprende de lo previsto en los arts. 1 y 14 del Código de Seguridad Social; puesto que la seguridad social no sería tal si se dejan necesidades importantes sin cubrir, ya sea en medicamentos, servicios médicos o intervenciones quirúrgicas, entre otros aspectos ser mencionados; y el principio de oportunidad, establece que la seguridad social debe prestarse oportunamente, es decir, que el asegurado y/o beneficiario debe recibir la atención médica, hospitalaria, quirúrgica y de rehabilitación, en el momento oportuno, o cuando este lo requiera, sin demoras en su prestación y sin programaciones que afecten su salud y menoscaben aun peor la enfermedad o patología que lo aqueja; más aún, si se trata de personas con protección reforzada y preferente por el Estado, pues se estableció de manera correcta que el acceso a la salud de personas que padecen una enfermedad terminal de cáncer no debió estar condicionada a tramites burocráticos y que su atención debió ser pronta y oportuna de acuerdo a la circunstancias y el estado de salud de los asegurados o beneficiarios, es decir no se puede desconocer las normas constitucionales o normativa internacionales en relación a derechos fundamentales como lo son el derecho a la salud vinculado con el derecho a la vida de un asegurado.
Además se debe precisar que, el art. 1 del Código de Seguridad Social, señala que dicha normativa: “(...)tiende a proteger la salud del capital humano del país, la continuidad de sus medios de subsistencia, la aplicación de medidas adecuadas para la rehabilitación de las personas inutilizadas y la concesión de los medios necesarios para el mejoramiento de las condiciones de vida del grupo familiar.”; asimismo, el art. 14 del Código de Seguridad Social, prevé que: “En caso de enfermedad, reconocida por los servicios médicos de la Caja, el asegurado y los beneficiarios tienen derecho a las prestaciones en especie que dichos servicios consideren indispensables para la curación, o sea la necesaria asistencia médica y dental, general y especializada, quirúrgica, hospitalaria y al suministro de medicamentos que requiera el estado del enfermo.”
Esta disposición, debe ser interpretada en el contexto, porque el régimen de seguridad social, está inspirado en los principios de universalidad, solidaridad, unidad de gestión, económica, oportunidad y eficacia, todos ellos están dirigidos y tienen por finalidad preservar el bien jurídico protegido y consagrado por el orden constitucional como es el derecho a la vida, protegiendo la salud de los asegurados o sus beneficiarios.
Bajo todos estos antecedentes, en relación a la acusación de la falta de motivación y congruencia del auto de vista recurrido, se debe tener presente que el art. 265 parágrafo I del Código Procesal Civil (2013), aplicable en la materia de conformidad al art. 252 del Código Procesal del Trabajo (CPT), establece: “El auto de vista deberá circunscribirse a los puntos resueltos por el inferior y que hubieran sido objeto de apelación y fundamentación”, determinando claramente que, el Tribunal de alzada al resolver el recurso de apelación debe ceñirse a lo objetado en el recurso de apelación, no pudiendo disponer cuestiones que no han sido pedidas, como tampoco omitir el análisis y resolución de ningún agravio expuesto en el recurso; además, la resolución que se emita debe contener motivación y fundamentación, respecto de la posición asumida; más aún, si el Tribunal de segunda instancia, constituye un Juez colegiado de conocimiento y no así de puro derecho, teniendo la potestad y obligación de analizar y resolver todos los agravios expuestos en los recursos de alzada, sin discriminación alguna, apreciando y considerando el conjunto de la prueba acumulada al proceso, no pudiendo soslayar esta responsabilidad en la resolución de la causa.
Por lo que, revisado los antecedentes del Auto de Vista N° 101/2023 S.S.A II de 15 de septiembre, el mismo realizó una debida y suficiente fundamentación de su fallo, puesto que expuso un razonamiento una compulsa del proceso, confrontando disposiciones legales vigentes, normas fundamentales que ponderan el derecho a la salud que tiene directa relación con el derecho a la vida, en contraposición de normas infra constitucionales administrativas de carácter interno de un ente gestor (Caja Nacional de Salud), asimismo normas internacionales como la Declaración Americana de Derechos Humanos y su de aplicación preferente en nuestro Estado, sobre el derecho a la salud de todo individuo, así como jurisprudencia constitucional vinculante, que establece el derecho a la salud y la atención medica pronta y oportuna de aquellas personas que se encuentran en estado de vulnerabilidad, en el presente caso una persona asegurada de la CNS con diagnóstico de cáncer terminal, por lo que goza de protección reforzada del Estado, sin que tengan que estar sometido a procedimientos burocráticos en sedes administrativas.
En relación la falta congruencia del auto recurrido, al referirse que sólo se pronunció por lo aseverado por la parte apelante y no considerar la documentación presentada por la Caja Nacional de Salud y asimismo el procedimiento interno para el reembolso de gastos médicos realizado por la parte demandante, se debe precisar que el fundamento del considerando II en su inciso 8, estableció: “.por concepto de atención medica en el tratamiento del asegurado la suma Bs. 21.581 y medicamentos utilizados en la atención medica recibida por el asegurado y Bs.- 22.641 por concepto de suministro de medicamentos (véase a fs. 51-54), reconociendo solo insumos médicos y medicamentos que se encuentran dentro del LINAME vigente…”, asimismo en su última parte del mencionado inciso expreso: “..en este entendido de acuerdo a la nota de solicitud de rembolso de gastos médicos, y los Informes Departamento Nacional de Gestión Suministros y Equipamiento Médico del presente caso se establece que la Comisión Regional de Prestaciones de la CNS, debe de Reembolsar a la señora Jaqueline Mamani Arce derechohabiente del asegurado (+) la suma de Bs.- 44.222 (CUARENTA Y CUATRO MIL DOSCIENTOS VEINTIDÓS 00/100 BOLIVIANOS), suma que es deducida de acuerdo a los informes Cite No. 1684/19 y Cite No. 1034 (véase a fs. 52 y 54)…”; por lo que no es evidente que el referido auto de vista impugnado no exista pronunciamiento o consideración de la documentación presentada por la Caja Nacional de Salud (nota cite 1034 a fs. 54), siendo que la misma fue considerada y evidentemente compulsada, conforme normas constitucionales e internacionales en relación al derecho a la salud que tiene vinculación con el derecho a la vida, en relación a personas aseguradas en estado de vulnerabilidad y que tiene especial protección del Estado.
Asimismo se debe tener presente en relación a la valoración de notas cursante a fs. 52 y 54, la primera que fue emitida por la Comisión Nacional de Prestaciones y la segunda por la Jefatura Nacional de Farmacia de la Caja Nacional de Salud, donde señala esta última, el solo reconocimiento de reembolso de gastos médicos de los medicamentos que se encuentra dentro de la lista “LINAME”; por lo que se debe precisar que las prestaciones que por enfermedad otorga todo ente gestor de la seguridad social a corto plazo, en presente caso la Caja Nacional de Salud, debe ser realizado de manera integral y oportuna; es decir, cubriendo todos los gastos por la atención médica, hospitalaria, quirúrgica y de rehabilitación que el paciente requiera, la cual además debe ser otorgada en el momento oportuno, sin condicionar a los asegurados o beneficiarios el previo pago o la compra previa de los gastos ya indicados, conforme aconteció en el caso concreto, en el que el paciente José Antonio Cerpa Sandoval (+) padecía el cuadro clínico de “Abdomen agudo con oclusión intestinal de cáncer colorrectal” y tuvo que realizar tratamientos externos y realizo compra o adquisición de medicamentos e insumos de manera particular; además de, realizar el pago por el uso de equipos médicos en la clínica particular para tratar de atender su enfermedad terminal de cáncer diagnosticado, colocando con ello en riesgo inminente la vida y la salud del asegurado; fundamentando y motivando el auto de vista impugnado en los principios constitucionales de universalidad, integralidad y oportunidad de la Seguridad Social establecidos en el art. 45 parágrafo II de la Constitución Política del Estado, por lo que no es evidente la acusación de falta de motivación y congruencia del referido auto de vista impugnado, pues el ente gestor de salud (C.N.S.) no podía condicionar el derecho a la salud que tiene conexitud directa a derecho a la vida, con trámites burocráticos en sedes administrativas en personas con alto grado de vulnerabilidad, como es el presente caso es una persona asegurada con enfermedad terminal (cáncer colorrectal), pues todo asegurado o beneficiario debe gozar de manera efectiva su derecho a la salud de manera pronta y oportuna.
En relación al Auto Supremo N° “025/2018 de 20/02/2018” que en realidad lo correcto es el N° “023/2018 de 20/02/2018, que acusó de ser un casi similar al presente caso, realizado y revisado los antecedentes y razonamiento del mencionado Auto Supremo no es evidente la analogía con el presente caso, pues esa resolución se refiere a “ solicitud de reembolso por endoscopia digestiva alta a favor de la asegurada” y el presente caso excepcional es de una persona asegurada (+) que aquejo una enfermedad de cáncer colorrectal en fase terminal, no teniendo por tanto analogía y causalidad vinculante.
En ese marco legal se concluye que lo expuesto en el recurso objeto de análisis, no es evidente, correspondiendo resolver en la forma prevista por el art. 220-II del Código Procesal Civil (2013), aplicable en la materia por expresa determinación del art. 663 del Reglamento del Código de Seguridad Social.
POR TANTO: La Sala Contenciosa, Contenciosa Administrativa, Social y Administrativa Primera del Supremo Tribunal de Justicia, con la facultad prevista en el numeral 1 del artículo 184 de la Constitución Política del Estado y en el numeral 1 del parágrafo I del artículo 42 de la Ley de Órgano Judicial, N° 25 de 24 de junio de 2010 declara INFUNDADO el recurso de fs. 268 a 273, deducido por la Caja Nacional de Salud, representada por Silvia Ivone Cavero Arismendi, impugnando el Auto de Vista N° 101/2023 S.S. A. II de 15 de septiembre, emitido por la Sala Social, Administrativa, Contenciosa y Contenciosa Administrativa Segunda del Tribunal Departamental de Justicia de La Paz
Sin costas en aplicación de los arts. 39 de la Ley Nº 1178 de 20 de julio de 1990 y 52 del DS Nº 23215 de 22 de julio de 1992.
Regístrese, notifíquese y devuélvase.