SE/0311/2007

SALA PLENA

SENTENCIA: 311/2007 FECHA: 3 de diciembre de 2007

EXP. N°: 164/2004

PROCESO: Contencioso Administrativo.

PARTES: Seguros PROVIDA S.A. contra la Superintendencia de Pensiones, Valores y Seguros.

Pronunciada dentro del proceso contencioso administrativo seguido por Seguros Provida S.A., representado por su Gerente General Justino Avendaño Renedo, contra la Superintendencia de Pensiones, Valores y Seguros, representada por el Superintendente a.i., Guillermo Aponte Reyes Ortiz.

VISTOS EN SALA PLENA: La demanda contencioso administrativa de fs. 159-173, interpuesta por Seguros Provida S.A., representada legalmente por su Gerente General Justino Avendaño Renedo contra Guillermo Aponte Reyes Ortiz, Superintendente Interino de Pensiones, Valores y Seguros, impugnando la Resolución Administrativa SPVS-IP No. 282 de 17 de junio de 2004 y

CONSIDERANDO: Que el demandante con los términos contenidos en el memorial que cursa de fs. 159-173, fundamenta su acción manifestando los siguientes extremos:

1. Que, la impugnación a la Resolución SPVS-IP No 282 de 17 de junio de 2004, implica a su vez impugnación al dictamen de fecha de invalidez Nº 031/2004 de 5 de mayo de 2004, emitido por la Intendencia de Pensiones, en mérito a que este dictamen fue aprobado por la resolución de la SPVS que motiva el presente proceso contencioso administrativo, tomando en cuenta que los arts. 24-VI del D.S. 25293 de 30 de enero de 1999 y 9 del D.S. 27324 de 22 de enero de 2004 determinan que la resolución impugnada no admite recurso ulterior, agotando la vía administrativa, quedando en consecuencia expedita la vía contencioso administrativa establecida por el art. 69 inc. b) de la Ley Nº 2341 de 23 de abril de 2002 y art. 61 inc. I del D.S. 22175 de 15 de septiembre de 2003.

2. Refiere que el 18 de octubre de 2002, se presentó ante la Administradora de Fondos de Pensiones AFP Previsión BBVA S.A., la solicitud de pensión por invalidez del señor Justo Froilan Espejo Luna, adjuntando el formulario de declaración de enfermedad e informe médico del Instituto Gastroenterológico Boliviano Japonés de la ciudad de La Paz emitido el 29 de julio de 2002, que dio cuenta de la presencia en ese momento de "litiasis sobre hepático izquierdo" y luego de una serie de consideraciones médicas, sugería para el paciente dos alternativas de curación consistentes en una anastomosis bilio-yuyenal que debía ser previamente valorada por el equipo quirúrgico que ya intervino al paciente y, proceder a un "transplante de hígado", el diagnóstico médico final determinó que el paciente poseía una enfermedad hepato-biliar de curso crónico, limitante para el desarrollo de actividades normales. El mismo formulario de declaración de enfermedad establecía que la enfermedad tenía su inicio en octubre de 1998, habiéndose otorgado el diagnóstico definitivo y último en 30 de julio de 2002, a través del Director del Instituto Gastroenterológico Boliviano-Japonés, encontrándose también en el mismo formulario el diagnóstico otorgado por el Jefe Nacional de Medicina Laboral de la Caja Nacional de Salud, quién en fecha 5 de agosto de 2002, determinó que Justo Froilan Espejo Luna padecía de "litiasis intrahepática recidivante y síndrome de Mirizzi".

3. Manifiesta que la Unidad Médico Calificadora de la Administradora de Fondos de Pensiones AFP Previsión BBVA S.A., en cumplimiento de los arts. 24 y 62 del D.S. 24469, en 28 de julio de 2003 emitió el Dictamen de Calificación Nº 489/2003, determinando como fecha del siniestro el 5 de agosto de 2002, calificando un porcentaje de incapacidad de 24% de origen común por enfermedad, dictamen que, cumpliendo con la norma establecida en el art. 3º de la Resolución Administrativa SPVS-IP-Nº 230 de 31 de mayo de 2001, fue notificado al afiliado en 24 de septiembre de 2003 y en 15 de agosto de 2003 a Seguros Provida S.A.

4. Afirma que, el afiliado Justo Froilan Espejo Luna, en 7 de noviembre de 2003, rechazó el Dictamen de Calificación Nº 489/2003, solicitando a la Administradora de Fondos de Pensiones AFP Previsión BBVA S.A., su revisión, por considerar que su grado de invalidez supera el 60% de incapacidad, pidiendo por ello una nueva valoración del grado de invalidez, notificándose con este reclamo a Seguros Provida S.A. en 21 de noviembre de 2003, a objeto de que el médico de la Compañía Aseguradora participe en la reunión de revisión de aquel Dictamen, oportunidad en la que se emitió el Acta de Revisión de Dictamen Nº 163/03 de 28 de noviembre de 2003, estableciéndose como fecha de siniestro el 30 de julio de 2003 y modificándose el grado de invalidez a 82% de origen común por enfermedad, emitiéndose un nuevo Dictamen de Calificación signado con el Nº 791/2003 de 28 de noviembre de 2003, suscrito por los médicos calificadores de la Administradora de Fondos de Pensiones AFP y de Seguros Provida S.A.

5. Señala que el afiliado Justo Froilan Espejo Luna, solicitó a la SPVS, dirima sobre la fecha de invalidez establecida en el Dictamen Nº 791/2003, por considerarla incorrecta, a cuya consecuencia, el médico calificador de la Intendencia de Pensiones, Valores y Seguros, en 5 de mayo de 2004, emitió el Dictamen de fecha de invalidez Nº 031/2004, estableciendo la fecha de siniestro como "indeterminada", invocando el art. 5º del D.S. 27324 de 22 de enero de 2004, situación que, conforme al artículo citado, daría cumplimiento automático a los requisitos de cobertura establecidos en la Ley de Pensiones, Dictamen que fue aprobado por la Superintendencia de Pensiones, Valores y Seguros con el pronunciamiento de la Resolución Administrativa SPVS Nº 282 de 17 de junio de 2004, que por mandato del art. 9º segunda parte del D.S. anotado, concordante con el art. 24-VI del D.S. Nº 25923 de 30 de enero de 1999, posee calidad de resolución de única instancia sin admisión de ningún recurso ulterior, por lo que, haciendo uso de la facultad conferida por los arts. 69 inc. b) y 70 de la Ley Nº 2341 de 23 de abril de 2002, 61 inc. I del D.S. Nº 27175 de 15 de septiembre de 2003, hace uso de la vía Contencioso-Administrativa para impugnar la Resolución Administrativa SPVS Nº 282 de 17 de junio de 2004, al ser un acto administrativo que afecta los intereses legítimos de Seguros Provida S.A., de acuerdo a lo dispuesto por el art. 778 del Código de Procedimiento Civil.

6. Efectuando una serie de consideraciones sobre la Ley de Pensiones Nº 1732 de 29 de noviembre de 1996, el Seguro Social de Largo y Corto plazo, el demandante señala que Seguros Provida S.A., se constituye en una empresa de seguros de personas, que administra, previa licitación internacional la cobertura de seguros previsionales del Seguro Social Obligatorio de largo plazo previstos por la Ley Nº 1732 de Pensiones y sus DD.RR., estando esta cobertura regida por los contratos de seguros y las pólizas de seguro suscritas por la entidad demandante con las Administradoras de los Fondos de Pensiones: Futuro de Bolivia AFP S.A. y BBVA Previsión AFP S.A., cuya redacción se enmarca dentro de la Ley de Pensiones, el Código de Comercio, Código Civil, normas reglamentarias del Poder Ejecutivo y Resoluciones de la Superintendencia de Pensiones, Valores y Seguros, para cubrir prestaciones por las contingencias de muerte e invalidez derivadas del riesgo común o profesional de los afiliados a estas Administradoras de Fondos de Pensiones. Hace hincapié en el hecho de que los contratos y pólizas de seguro en ninguna de sus cláusulas determina la posibilidad de obligarse al pago de seguro por "Cobertura Automática", emanada de una fecha de invalidez "indeterminada", pues, estos conceptos no son propios del Seguro en general y son contrarios a los preceptos de las normas señaladas, la Resolución Administrativa impugnada, -manifiesta-, no toma en cuenta que las Administradoras de Fondos de Pensiones, a través de las Compañías de Seguros son las encargadas de cubrir el Seguro Social Obligatorio a Largo Plazo, consistente en las pensiones de jubilación, invalidez y muerte, siendo indispensable para la cobertura de las pensiones de invalidez, la declaración expresa del ente gestor de salud en sentido que no procederá mas la atención curativa al tratarse de una afección permanente e irreversible, aspecto que se acredita a través de un diagnóstico médico y el llenado del formulario de declaración de enfermedad ante la Administradora de Fondos de Pensiones, documentos idóneos para determinar la fecha y calificación de la invalidez del afiliado efectuada por la Unidad Médico Calificadora de la AFP y de la SPVS.

7. Afirma que la Ley Nº 1732 de Pensiones, su D.S.R. Nº 24469 de 17 de enero de 1997 y otras normas conexas, regulan el Seguro Social Obligatorio a Largo Plazo, estableciendo en los arts. 8, 16 y 20 los requisitos para otorgar a sus afiliados los beneficios correspondientes, debiendo cumplirse con la prestación de invalidez por riesgo común, desde la fecha que indique la calificación de invalidez. Las prestaciones de invalidez por riesgo profesional y muerte deberán ser exigidas en un plazo máximo de 36 meses, contados desde el día en que ocurrió la invalidez o muerte, vencido este plazo las prestaciones prescribirán a favor del Estado. Por este motivo, -continúa el demandante-, no cabe la posibilidad de que exista una fecha de invalidez "indeterminada", siendo necesaria y hasta indispensable la determinación de la fecha de invalidez a fin de determinar los plazos de exigibilidad del derecho a solicitud de pensión, caso contrario, de aceptarse una fecha "indeterminada" de invalidez, significaría un atentado no sólo contra la aseguradora que otorga este servicio, sino contra el sistema de previsión, provocando una oscuridad en el periodo en que se presentó el siniestro. De existir una fecha de siniestro indeterminada, no podría comprobarse si el siniestro se presentó dentro del periodo de validez de la póliza de seguro, tomando en cuenta que ella tiene vigencia desde el 1º de noviembre de 2001 hasta el 31 de octubre de 2006.

8. En suma, el demandante, interpretando el alcance de la Ley de Pensiones, sus DD.SS. Reglamentarios Nos 24469 y 27324, concluye señalando que estas disposiciones legales aplicadas al caso específico del afiliado Justo Froilan Espejo Luna, no contemplan el concepto de cobertura automática y que tales disposiciones legales serian violadas al disponerse una fecha de siniestro indeterminada que a su vez implicaría un cumplimiento automático de los requisitos exigidos por la propia ley, transgresión al concepto fundamental en materia de Seguros en General; máxime si se toma en cuenta que dichas disposiciones legales establecen la obligación de cooperación que debe observar el afiliado a la AFP o entidad aseguradora; así como la obligación que los entes gestores de salud a emitir un diagnóstico para el paso al seguro social obligatorio a largo plazo, así como para proporcionar los antecedentes técnico-médicos para que el medico calificador de la SPVS efectúe la calificación correspondiente, afirmando por ello que la Resolución Nº 031/2004, cuya impugnación también se pretende, desconoce la normativa legal aplicable, así como el diagnóstico emitido por la C.N.S., el formulario de declaración de enfermedad, dictamen de la unidad médico calificadora de la AFP Previsión BBVA S.A. Nº 489/2003, acta Nº 163/03 de revisión de dictamen, documentos idóneos para hacer efectiva la prestación reclamada, a no ser que exista prueba para que sean ignorados y dejados sin efecto.

9. Finalmente, el demandante presenta un análisis sobre la normativa regulatoria de sus relaciones como entidad aseguradora con la Administradora de Fondos de Pensiones, afirmando que esta relación está regida por las disposiciones del Código de Comercio, siendo fuente principal la autonomía de la voluntad, supeditada únicamente a las cláusulas contractuales y a las pólizas de seguro, existiendo por tanto un contrato, que, conforme al art. 519 del Código Civil es ley entre las partes, donde no cabe la posibilidad de existencia de un hecho indeterminado, cuando el cumplimiento de los contratos se encuentra reatado a la efectivización de una condición, sea esta suspensiva o extintiva, pero en ningún caso "indeterminada", no habiéndose contemplado en los contratos suscritos entre PROVIDA S.A. y la Administradora de Fondos de Pensiones, ni en las pólizas de seguro la posibilidad de dar cobertura a los afiliados por una fecha de invalidez indeterminada y menos una cobertura automática porque atenta contra la naturaleza de la obligación pactada.

Por todo lo anotado, el demandante, no sin antes referirse también al Código de Comercio como marco rector de las relaciones con la Administradora de Fondos de Pensiones, en relación a los contratos de seguro que serán cumplidos una vez producida la eventualidad, al riesgo, la inexactitud en las declaraciones del asegurado, el siniestro y a los trámites realizados en cumplimiento de la Ley de Procedimiento Administrativo Nº 2341 de 23 de abril de 2002 en sede administrativa y a los principios rectores de la actividad administrativa, solicita se declare probada la demanda y por tanto sin valor legal la Resolución Administrativa SPVS-IP Nº 282 de 17 de junio de 2004 y el Dictamen de Invalidez Nº 031/2004 de 5 de mayo de 2004.

CONSIDERANDO: Que, admitida la demanda por decreto de fs. 189, previo el cumplimiento de la observación de fs. 176, se corre en traslado a la Superintendencia de Pensiones, Valores y Seguros, respondiendo mediante su apoderado a fs. 225 a 234, negando los términos de la demanda y los extremos de la pretensión de contrario, oponiendo al mismo tiempo la excepción perentoria de falta de acción y derecho con los siguientes fundamentos:

1. Indica que la demanda iniciada por Seguros Provida S.A., se circunscribe a los alcances del art. 5º del D.S. 27324 de 22 de enero de 2004, considerando que la excepción de fecha indeterminada, dejó de convertirse en excepción para ser aplicada como regla -textual-. Al respecto, continúa el demandado, la SPVS, emitió la nota SPVS-IP-DB 2512/2004, estableciendo la obligatoriedad para las Compañías Aseguradoras que otorgan servicios de seguro de riesgo común y riesgo profesional de pagar las solicitudes de pensión de invalidez con dictamen que posea como fecha de siniestro una fecha "indeterminada", ello en mérito a la existencia de un acta de entendimiento de 31 de enero de 2003, suscrita entre el Intendente de Pensiones, Intendente de Seguros y Gerentes Generales de las Compañías de Seguros La Vitalicia Seguros y Reaseguros de Vida S.A. y Seguros Provida S.A., actual demandante, habiéndose mas tarde y en base a este documento redactado el art. 5º del D.S. 27324, estableciendo el tratamiento excepcional a la fecha de invalidez como fecha incluida en un semestre o, como fecha indeterminada. En el primer supuesto, se dará cumplimiento a los requisitos de cobertura establecidos en la Ley de Pensiones, en el segundo supuesto o fecha indeterminada, la situación dará cumplimiento automático a estos requisitos, norma que es de estricto cumplimiento, mas aún si tuvo como base el acta de entendimiento indicada, en la que se establecieron aspectos de orden matemático cuando se negó a las Compañías Aseguradoras la posibilidad de efectuar una transferencia adicional de recursos, momento en el cual se consideró expresamente el tratamiento que recibirían los casos de siniestro con fecha indeterminada, aspecto que fue plasmado en la circular SPVS-IP-011/03 que nunca fue impugnada o reclamada por la compañía demandante.

2. Refiere que el tratamiento normativo relacionado con los seguros de riesgo común o riesgo profesional no debe circunscribirse a las características propias del seguro privado, pues aquellos no son voluntarios sino obligatorios, deviniendo por ello de una ley como es la Ley Nº 1732 de 29 de noviembre de 1996, poseyendo una característica sobre todo de carácter social. La Unidad Médico Calificadora de la SPVS a tiempo de emitir el informe técnico médico tomó en cuenta para la determinación de la fecha de invalidez del asegurado Justo Froilan Espejo Luna, los informes médicos emitidos por el Director del Instituto Gastroenterológico Boliviano Japonés, (mismos en los que se basó el demandante para afirmar que podía establecerse una fecha de invalidez exacta y no indeterminada), estableciendo que al existir un informe médico dando cuenta de un paciente con múltiples internaciones desde el año 1998 a 2003, con una enfermedad crónica con diversas complicaciones hasta el punto de requerir tratamiento psiquiátrico por espacio de cinco años debido a cuadros depresivos presentados a partir del año 2001, resultaría imposible establecer el momento exacto en el que el paciente quedó definitivamente inválido o el momento en que la atención curativa no procede, no pudiendo por este motivo establecer una fecha exacta del momento en que se presenta el siniestro que determinó la invalidez del asegurado.

3. Señalan que la determinación de fechas de invalidez, sus implicancias y los procesos que pueden presentarse en torno al tema, son asuntos inherentes al Seguro Social Obligatorio de largo plazo, por lo que la SPVS, se encuentra facultada por los arts. 49 incs. a) y b) de la Ley de Pensiones Nº 1732, 37 de la Ley de Propiedad y Crédito Popular Nº 1864 de 15 de junio de 1998 y 9 del D.S. 27324 de 22 de enero de 2004, para oficiar de ente dirimidor en casos como el presente en el que no exista acuerdo entre la Administradora de Fondos de Pensiones y la Compañía de Seguros sobre la determinación de la fecha de invalidez, a más de que se encuentra también compelida a cumplir las normas citadas y exigir su cumplimiento, motivo por el cual, la entidad demandante no puede discutir la competencia con la que actuó al pronunciar la Resolución SPVS-IP-282/2004 que ahora trata de impugnar, adquiriendo la calidad de definitiva al ser de única instancia sin que contra ella proceda recurso ulterior.

4. El demandado manifiesta que las entidades aseguradoras como Seguros Provida S.A., poseen la obligación de cumplir a cabalidad la cláusula cuarta del contrato que las compele a realizar los pagos de pensiones por invalidez, muerte y gastos funerarios del Seguro Social Obligatorio en virtud a las primas únicas por riesgo común y riesgo profesional pagadas por los trabajadores afiliados y los empleadores, con observancia de los procedimientos y requisitos exigidos por Ley, pues, dentro de este marco se pronunció la Resolución Jerárquica del SIREFI SG SIREFI 018/2004 en la que claramente se señaló que la naturaleza del contrato o póliza de seguro, emergente del proceso de licitación, no debe ser entendida como la de un contrato de seguro privado regulado exclusivamente por el Código de Comercio y la Ley de Seguros, sino que debe ser comprendido como un contrato de seguro previsional de carácter social, siendo los beneficiarios del seguro, los afiliados a las AFP's, pagando la prima no en forma directa, sino a través de su empleador que entrega los recursos a las AFP's, que se constituyen en tomadores de seguro y responsables de pagar la prima global a las compañías aseguradoras, con el objeto, precisamente, de asegurar a los afiliados contra los riesgos de invalidez y fallecimiento por causas de riesgo común o profesional provenientes de enfermedad o accidente y dentro del marco del Seguro Social Obligatorio de Largo Plazo, marco en el que la naturaleza social de los contratos suscritos entre las AFP's y compañías aseguradoras hace que éstos no puedan ser considerados como contratos de seguro voluntario, puros y simples, sino emergentes de la Seguridad Social obligatorio y de alcance general.

5. En cuanto a la competencia de la SPVS, no aceptada por el demandante y sobre la falta de fundamento jurídico e ilegalidad de la Resolución Administrativa SPVS-IP Nº 282, la respuesta señala que se tiene demostrado que dicha Resolución fue pronunciada dentro del marco señalado por el art. 5 del D.S. 27324 que confiere a la Unidad Médico Calificadora de la SPVS en caso de no poder establecerse una fecha determinada de invalidez, la facultad de dirimir el desacuerdo en las fechas de siniestro, estando confirmada la validez y eficacia del acto administrativo en la concurrencia simultánea de sus elementos esenciales, cuales son conforme al art. 28 de la Ley N° 2341 de 23 de abril de 2002, competencia, causa, objeto, procedimiento, fundamento y finalidad, refiriendo detalladamente los conceptos doctrinales de estos elementos normativos, afirma que en el caso del afiliado Justo Froilan Espejo Luna se cumplió a cabalidad con la forma de todos los procedimientos aplicables para la emisión de la Resolución impugnada por Seguros Provida S.A., quién no toma en cuenta que la calificación es integral para lo cual debe evaluarse la calificación médico integral, lo contrario significaría realizar una calificación parcial, incompleta, sesgada y sin sustento, viciando de nulidad el acto administrativo.

6. Refiere que el D.S. Nº 27824 de 3 de noviembre de 2004, es la norma que establece la constitución y funcionamiento de las Administradoras de Fondo de Pensiones, como entes encargados de calificar el Seguro Social Obligatorio a Largo Plazo, y las Entidades Aseguradoras como encargadas de administrar los Seguros de Riesgo Común y Profesional. En relación al caso concreto que motiva la litis, transcribe los arts. 24, 25 y 41 del D.S. anotado, que norman la forma de establecer la fecha de invalidez, la actividad del Tribunal Médico Calificador, el derecho del asegurado a la solicitud de pensión, la obligación que poseen los entes gestores de salud a remitir los antecedentes técnico-médicos y los exámenes y revisiones médicas adicionales que pudiesen requerir los médicos calificadores con el objeto de determinar en ese último caso la fecha exacta de invalidez o el periodo que deberá estar determinado como semestre, año, bienio o trienio a efecto de determinar el inicio y final de cualquiera de estos periodos. De igual manera, el demandado alega que el art. 25 del D.S. citado, al referirse a la adecuación de casos con fecha de invalidez indeterminada, otorga a la SPVS la facultad de levantar la indeterminación de la fecha de invalidez en aquellos casos como el de autos, en el que a la fecha de publicación del D.S. 27824 no se encuentren percibiendo pensión, situación que de haber sido cumplida, la demanda no habría tenido ninguna razón de ser, pues, de haberse modificado la fecha de invalidez del afiliado Espejo Luna, se habría dejado sin efecto el fondo de la demanda, empero, la SPVS consideró que debería darse respuesta y oponer excepciones ante la falta de fundamentación legal de la demanda y porque la SPVS, en cumplimiento de la C.P.E., Ley de Pensiones y normativa reglamentaria emitió la resolución que el demandante trata de anular.

7. Amparado en el art. 342 del Cod. de Pdto. Civ., el demandado opone la excepción perentoria de falta de acción y derecho, señalando que la Resolución Administrativa SPVS-IP Nº 282/2004 de 17 de junio de 2004, dirimió la fecha de siniestro al estar facultada para ello por el art. 6º del D.S. 27324, siguiendo los procedimientos establecidos por el cuerpo legal citado, por lo que la concepción que posee Seguros Provida acerca del daño que le causan los arts. 5º y 6º de aquel D.S., resulta equivocada y, en todo caso, debió iniciar la acción legal tomando en cuenta que dicha norma fue pronunciada por el Poder Ejecutivo, no pudiendo accionar contra la SPVS en la vía contencioso administrativa, en vista de que esta entidad únicamente cumplió con el mandato legal de cumplir y hacer cumplir la ley y sus reglamentos.

Por último, la entidad demandada, con el fundamento de su respuesta y de la excepción perentoria opuesta, solicita declarar improbada la demanda y probada la excepción perentoria de falta de acción y derecho en el demandante.

A fs. 284-289, el demandante hace uso del derecho a la réplica y a fojas 291-293 hace uso de la dúplica.